医疗风险管理现状分析与对策建议

◆陈莉萍 何 立

陈莉萍1，2 何 立1

1 武汉大学基础医学院 湖北 武汉 430071

2 三峡大学第一临床医学院质量控制办公室 湖北 宜昌 443003

医疗行业是高风险行业，其风险贯穿于整个医疗过程。医院的每个部门、每个工作环节都存在潜在的医疗风险，医疗风险管理已成为现代医院管理者日益关注的焦点问题之一。随着医改的日趋深入，卫生法制建设逐步完善，以及患者自我保护意识的日益增强，加强医疗风险管理、积极控制医疗风险、改善医患关系已成为医疗卫生领域亟待解决的问题。本文对医疗风险相关概念及我国医疗风险管理现状进行分析，并提出对策与建议，为实施风险管理提供依据和参考。

1 相关概念

1.1 医疗风险

目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确的界定。美国杜克大学的定义较为简单:遭受损害的可能性［1］。国内则多指医疗过程中的不良现象。有关民法学专家提出:医疗行为带来的，或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致不利后果的可能性，即为医疗风险［2］。广义的医疗风险概念是指存在于整个诊疗过程中，可能导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件，如医疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症等［3］。

医疗风险有客观性、不确定性、危害性、复杂性、兼容性和不均衡性等特点。医疗风险的范畴主要包括医疗事故、医疗纠纷、医疗意外、并发症、不良事件、医疗危机、医疗质量缺陷及医院风险等。

1.2 医疗风险管理

关于医疗风险管理目前国内外还没有明确的定义。1933年美国保健行业借助航空业、金融业和核工业的现代安全管理成功经验提出了“医疗风险管理”的概念。我国学者连斌等指出，医疗风险管理(Medical Risk Management)是一个做出并执行决策，从而使医疗事故损失最小化的过程。同时也是经过识别、解决或消除医疗活动中现有和潜在的各种风险问题来提供高品质健康服务的过程［4］。

2 国外医疗风险管理

风险管理起源于美国，主要存在于高风险行业，如保险业、金融业和航空业。医疗行业在风险管理的研究上起步较晚，且缺乏经验。但世界各国医疗机构近年来经过研究和实践，基本建立了较完整的医疗风险管理机制，且各具特色。

国外医疗风险管理的整体情况及共同点:(1)政府积极参与，成立专职管理组织进行医疗风险管理。如美国成立了国家质量协调特别工作组(QULC)、英国建立了国家病人安全中心(NPSA)、加拿大建立了病人安全协会(CPSI)、日本成立了卫生保健质量委员会(JCQHC)［5－8］，这些机构保证了国家医疗风险管理的权威性;(2)美国、加拿大、新西兰等国医疗风险管理相关法律法规较为完善，监控措施得力［9－10］;(3)美国、英国、日本等国均建立了完善的、非惩罚性的不良事件和医疗差错报告系统，医疗风险实现了信息化管理［11－12］。

3 我国医疗风险管理现状分析

20世纪80年代，风险管理引入中国，在少数企业中应用并逐步扩展到其他领域。20世纪末，风险管理理论开始运用于医疗行业，但与其他行业相比，人们对医疗风险的重视程度远远不够，国内目前尚无全国性的医疗风险监管机制，也没有专门的医疗风险管理机构。医疗风险管理在我国仍处于起步阶段。

3.1 尚未上升到系统化层面

尚未建立形成一系列完整的组织机构、运作机制和工作程序［13］。既无全国性的专职医疗风险管理机构，也没有建立专门的医疗风险管理部门，医院风险管理仍然由医务科、护理部、质量控制办公室等部门兼管。医患关系紧张、患方法律意识和维权意识的增强，使得医疗机构风险管理大多只停留在应付医患纠纷或医疗事故层面，尚未达到医疗风险管理的科学化、规范化、系统化。

3.2 未建立病人安全报告系统

尚未建立全国性的医疗风险监控网络及医疗风险预警系统。没有建立全国性的、完善的国家病人安全报告系统［14］，医疗风险监测未实现信息化管理。卫生行政部门无法获得医疗风险实时监控数据，难以及时准确地对医疗风险程度予以评估，更无法通过预警机制来指导医疗活动［15］。虽然我国卫生行政部门制定了一系列加强医疗风险预警监管的政策，但可操作性不强，从实际应用来看，很多卫生机构并未有效实行，缺乏执行的监督机制［16］。

3.3 医疗风险管理研究侧重于宏观理论

医疗风险管理研究侧重于宏观理论，而具体操作方法和操作流程较少。卫生行政部门没有对风险管理与控制的内容进行统一规范，也没有对医疗机构风险管理内容进行全面监控。有的医疗机构医疗风险管理尚停留在事后总结阶段，对医疗风险管理主动预警和预控措施较少。

3.4 医务人员风险意识不强，风险发生率较高

医务人员风险意识不强，风险识别及风险处理能力有待提高。文献统计显示，年轻医务人员易发生低级失误，而各种医疗事故、差错等重大医疗风险却集中在高资历人群。事故差错中住院医师占12.5%，主治医师占10%，副主任和主任医师占72%;在涉嫌患者死亡的医疗纠纷中，副主任医师占43.5%，主任医师占 30.7% ，主治医师和住院医师各占 12.9%［21］。从数据可以看出，医疗风险并不只是仅发生在资历浅的医务人员身上，高级职称人员更容易忽视而引发医疗风险。

其次是医疗风险事件发生率较高。中国医院协会医疗质量管理委员会刘振华认为［17］:医疗风险重在预防，医疗风险虽然原因复杂，但也有规律可循。临床医疗风险主要集中在药物治疗、侵入性操作、诊断等3个方面。据国家食品药品监督管理局药品评价中心专家评估 ，我国不合理用药占临床用药的12%～32%。因药物不良反应而住院的患者占整个住院患者的3% ～5%，有10%～20%的患者因住院治疗其他疾病而患上药源性疾病［18］。相关文献显示，我国目前总误诊率为27.8%［19］。尸体解剖证明，肺栓塞的误诊率高达67%;因侵入性诊疗操作，内科ICU深静脉血栓发生率为 29% ～33%［20］。

4 对策及建议

4.1 完善医疗风险管理组织机构、管理制度、操作流程及评价体系

建立医疗机构风险管理组织，制定保障病人安全的规定、制度和操作指南，完善各种风险防控操作流程，加强医务人员的风险培训和继续教育，严格执行各种药品、医疗技术、医疗设备的准入制度。医院风险管理需要明确责任，拟定风险管理目标、计划及措施并逐步落实。通过风险识别、风险评估、风险处理和风险评价等建立风险管理循环，及时对风险管理效果进行分析，为下一个风险管理循环提供依据。风险管理循环一次，风险管理目标就提高一次，从而保证医疗风险管理的质量和效果不断改进、不断提高。

4.2 建立国家病人安全报告系统及医疗风险预警系统

在全国范围内建立公开、透明、非惩罚性的医疗风险报告系统，通过报告各种医疗风险，了解其发生的频率、地点、影响范围等信息，从而分析风险产生的原因，分析评估责任，通过公布和反馈预警信息达到预防风险、保障患者安全的目的［22］。

4.3 推行医疗责任保险，建立第三方调解机制

国外经验表明，医疗责任保险体系的建立和完善是分散医疗风险和化解医患纠纷的基本方向和重要手段［23］。完善医疗风险分担机制，转移医疗风险，一方面可将医疗机构风险管理从医疗纠纷中解脱出来，使其真正能对医疗风险进行系统化的研究、监控、识别、评估，控制风险的发生，保证病人安全;另一方面实施医疗责任保险赔付，最大限度的保证了患者的利益，同时也避免了医务人员为自我保护，选择保守治疗方案或规避治疗等行为［19］。

4.4 加强医务人员培训及职业道德教育

目前，医务人员对医疗风险缺乏深层次的认识，其风险意识和法律意识有待增强。医疗机构需定期组织相关法律法规的培训，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写规范》、《执业医师法》、《护士条例》等，及时组织全院学习，督查落实情况。另外，目前医疗纠纷和医疗投诉很大部分是由于医疗人员服务态度和医患沟通不当引起。因此，加强医务人员职业道德教育，提升医患沟通技巧也是控制医疗风险的重要措施。

4.5 建立简便易行、操作性强、成效显著的临床风险管理方法

医疗风险控制要以预防为主，将引发风险的危险因素和易发风险的关键环节进行控制，制定有针对性的防范措施，提高医务人员的风险识别和风险处理能力，从源头上遏制风险的发生。

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