公共卫生实践中的伦理困境及其伦理规制*

张斌

(河南中医学院思想政治理论教研部，河南 郑州 450008，zhangbin608@yahoo.com.cn)

公共卫生实践中的伦理困境及其伦理规制*

张斌

(河南中医学院思想政治理论教研部，河南 郑州 450008，zhangbin608@yahoo.com.cn)

我国公众的卫生健康状况在近年来得到了较大的改善，但随着公共卫生实践的深入，也出现了诸如公共卫生资源分配不均衡、传染病防治中的公共卫生干预等伦理问题。为了解决这些问题，应该对公共卫生实践进行一定的伦理规制，在实践中坚持健康最大化、伤害最小化、补偿正义的原则，更好地促进公众健康、预防疾病和减少伤害。

公共卫生;伦理规制;公平正义;健康最大化

近几十年来，我国经济社会高速发展，公众的卫生健康状况得到了较大改善。但随着公共卫生实践的开展，也出现了诸如公共卫生资源分配不均衡、传染病防治中的公共卫生干预等伦理问题。

1 公共卫生实践中的伦理困境

1.1 公共卫生资源分配:在政府与市场之间徘徊

公共政策是“对全社会的价值做有权威的分配”。［1］公共卫生资源分配属于公共政策范畴，应以公平为原则。目前，我国公共卫生资源分配存在着一定的不公，这主要体现在:一是城乡之间、地区之间的分配不公;二是医疗保障制度因户籍、身份的差异而造成的分配不公。造成公共卫生资源分配不公的原因很复杂，其中一个重要的原因是公共卫生资源提供与分配究竟应该是由政府主导还是由市场决定这一问题一直以来没有得到很好的解决。［2］

20多年前，卫生部门提出的“运用经济手段管理卫生事业”，被认为是中国医疗市场化的标志之一。我国医疗改革的目标取向主要放在了降低成本，减轻政府过于沉重的公共卫生事业的经费负担上，这一改革取得了巨大的成就，推动了医疗卫生事业的发展，但由于各种原因，这一改革也有一些不尽完善之处。医疗改革虽然在一定程度上降低了由政府所承担的公共卫生经费负担，但另一方面也在一定程度上降低了公共卫生服务的质量。卫生服务市场有三个特点:一是卫生服务作为一个市场或商品，存在着供需双方信息的严重不对称;二是伴随着信息上的不对称，购买医疗卫生服务存在着相当高的不确定性和未知性;三是卫生领域大多有政府参与，干涉程度较高。理论上卫生服务到底是商品还是人应享有的基本权利并未得到解决。如果是商品，那就只有富人才能充分获得;如果是基本人权，那么就不能由市场经济规律来支配。［3］我国的公共卫生事业是社会主义事业的组成部分，具有公益福利性和生产经营性双重属性。改革开放以来，本该由政府承担的部分责任被逐渐地推向了市场，造成了我国公共卫生服务相对不足。公益性的缺失成为公共卫生存在的突出问题和矛盾。

政府不同于企业，企业紧紧围绕着经济利益最大化运作，而政府肩负着道义责任，即确保决策符合公平正义。政府在公共卫生领域内既承担着“掌舵”的责任，更重要的是为广大群众提供廉价、高效的公共卫生服务。在公共卫生领域中，政府不仅要“给政策”，还要“给钱”、“给服务”，公共卫生服务是其不可推卸的责任，要加大对公共卫生服务的支持力度，让老百姓享受到更多、更公平的公共卫生资源。［4］

1.2 公共卫生干预:善与权利的冲突

为了保护与促进公共健康，公共卫生干预是必要和必然的，但公共卫生干预将不可避免地面对促进公共健康与促进个人权利之间的冲突，即善与权利的冲突。善与权利的冲突主要体现在预防免疫、强制隔离等公共卫生干预实施中。如预防免疫为了公共健康利益而有可能忽略了承担风险和权利受到伤害的个体，强制隔离则为了公共健康利益常常限制甚至侵犯个人的自由权利。

预防免疫属于公共卫生事前干预措施。预防免疫这种公共卫生事前干预会使公众受益，但每个接受预防免疫的个体特别是接受预防免疫后产生了不良反应的个体却承担了风险或者伤害，这就产生健康利益与风险伤害的不公平分配。杰弗里·罗斯称这种现象为“预防悖论”。之所以称之为悖论是因为“预防措施给社群带来大量利益，却没给每位参与的个人什么利益”。［5］预防悖论产生的逻辑在于:预防性公共卫生干预措施是对无症状的个体实施的，可每一种公共卫生干预措施都可能会对个体的健康和自由带来某些风险或伤害;这类公共卫生干预措施所带来的健康利益由公众所享有，可任何风险或伤害却都是由每个参与的个体来承担的。因此，在健康利益与风险伤害的分配上，这类预防性公共卫生干预措施是不公平的，因而是不合伦理的。［6］

强制隔离属于公共卫生事后干预措施。强制隔离是指将处于传染期内的病人、疑似传染病人和病原携带者同其他人强制性分开，或将传染性病人置于不能传染给其他人的孤立的医疗监护环境之下。强制隔离的目的是控制传染源，防止病原体扩散以致疾病大规模流行而损害社会公共健康。通过强制隔离，一方面便于对传染源进行控制和消除;另一方面也有利于病人自身的治疗、休息和康复，更有利于维护社会公共健康。可是，在公共卫生的强制隔离中，为了公众的健康利益常常伴随着对病人个体自由权利的限制或侵犯，个人的“权利”必然受到公共“善”的侵蚀，这就是在公共卫生的强制隔离措施中存在的个人的自由权利与公众的健康利益的冲突。

2 公共卫生实践的伦理规制:健康最大化、伤害最小化、补偿正义

公共卫生实践中的伦理冲突或伦理困境是公共卫生实践所固有的，这些伦理冲突或困境的化解必将促进公共健康。这就需要对公共卫生实践进行伦理规制，确立应对这些伦理冲突或困境的伦理原则，这就是“健康最大化、伤害最小化、补偿正义”。

从伦理学的角度来说，公共卫生有着强烈的目的性，即保护和促进公共健康，实现最大多数人的最大健康利益，［7］这就是说公共卫生有一种天然的功利主义价值诉求，公共卫生实践首先是功利主义的。从政治学的角度来讲，国家或政府职能的合法性就在于没有其他目的，只是为了人民的和平、安全和公众福利。［8］而公共健康就属于“安全和公众福利”，因此，要化解公共卫生实践中的伦理困境就要首先遵循功利原则。

2.1 健康最大化

在公共卫生实践中，功利原则首先体现为健康最大化原则。由于公共卫生实践中存在着伦理冲突，所以完全的“非伤害”或“不伤害”是不可能的，健康最大化更多地通过伤害最小化来实现。

功利原则，即效用原则。有利原则在传统上是用于要求所采取的行动要有利于病人或者研究参与者个人;而效用原则寻求的是对所有社会成员或者处于风险之中的人群促进健康、预防疾病和伤害的效用。在公共卫生语境内，健康效用是指某一行动给目标人群或者全体社会成员带来促进健康、预防疾病和伤害的好处，以及可能给相关人员带来的风险、负担或其他权益方面的负面影响。健康效用包括积极意义上的健康效用和消极意义上的健康效用，积极意义上的健康效用是指健康最大化，消极意义上的健康效用是指伤害最小化。在公共卫生实践中，效用原则就是要按照健康最大化、伤害最小化原则行动。

2.2 伤害最小化

在公共卫生实践中，伤害最小化原则可以理解为“必要性原则”，［9］即为了实现公共健康目标，采取限制或者侵害个人权利和自由的公共卫生措施在伦理上是必要的，可这并不意味着所有限制或侵害个人自由和权利的政策措施都是实现公共健康目标所必需的，在伤害不可避免的前提下，只有那些伤害最小化的替代性政策措施具有道德合法性。根据“锡拉库扎”原则，发生以下情况侵害个人权利可以被认为是正当的，可以得到伦理学辩护:有紧迫的社会需求;公共卫生目标合理地服务于公众的利益;对人权的限制在最低限度，而且没有其他可供选择的方法使对人权的限制更少;采取的措施与公共健康问题的严重性成比例;采取的措施是法律所允许的。侵害的减少在某种意义上就是权利和自由的增加，而权利和自由的增加在很大程度上又能够促进公共健康。因此，伤害最小化原则的意义就在于在个人和公共、权利和善之间找到了某种平衡点，这种平衡点既有利于促进和保护公共健康，又能使个人拥有尽可能多的权利和自由。

根据功利原则，指导公共卫生实践的程序应当如下:确定行动的目标，并考虑该行动所要针对的目标群体;评估该行动的有效性如何;评估该行动可能产生的负担或者伤害;对该行动的可能受益与风险进行权衡。因此，“公共卫生行动应当是有效的、必要的，而且对公众的伤害也应当是最小的。政府采取的政策可能会违背自主性或者隐私，并且产生不令人满意的结果。所有的积极后果和受益必须与其所产生的负面后果和伤害进行权衡。”［10］

2.3 补偿正义

在公共卫生实践中，为了保护与促进公共健康，公共卫生干预是必要、必须和必然的，可公共卫生干预将不可避免地面对促进公共健康与促进个人权利的之间的冲突，对某些公民的人身权、财产权造成某种限制或侵害。

正义原则应该包含这样的内容，即当个体受到了不正义的对待时就应当对其进行必要的矫正，而补偿就是矫正的一个重要方式。根据这一原则，在公共卫生实践中，当为了公共健康利益而使个体的自由、财产等权利受到限制甚至侵害时，社会在道义上应该对他们进行补偿。这就是补偿正义，从某种意义上来说，补偿正义是实现健康最大化、伤害最小化的一项重要举措。［11］补偿正义在我国的医学医疗相关法律中已有所体现，如《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定:对因参与传染病防治工作致病、致残、死亡的人员，按照有关规定给予补助、抚恤;第四十一条规定:在隔离期间，实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障;被隔离人员有工作单位的，所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。

［1］陈振明.政策科学［M］.北京:中国人民大学出版社，1998:57.

［2］峗怡，贺加.新医改背景下卫生资源配置制度伦理研究——以效率与公平的平衡为视角［J］.中国医学伦理学，2012，25(2):211－213.

［3］王吉善.构建和谐的医患关系［J］.中国医院，2007，(3):6－9.

［4］韩优莉.健康概念的演变及对医药卫生体制改革的启示［J］.中国医学伦理学，2011，24(1):84－86.

［5］Rose G.The Strategy of Preventive Medicine［M］.Oxford:Oxford University Press，1992:12.

［6］Dawson A.Vaccination and the Prevention Problem［J］.Bioethics，2004，18(6):515－530.

［7］蒲川.促进基本公共卫生服务均等化的实施策略研究——以重庆市为例［J］.软科学，2010，24 (5):73－77.

［8］〔英〕洛克.政府论(下)［M］.叶启芳，瞿菊农.译.北京:商务印书馆，1964:80.

［9］翟晓梅.公共卫生实践的特点与伦理原则［J］.中国医学伦理学，2008，21(4):6－10.

［10］Childress JF，Faden RR，Gaare RD，et al.Public Health Ethics:Mapping the Terrain［J］.Journal of Law，Medicine and Ethics，2002，30(2):170－178.

［11］史军.公共健康实践的伦理原则探析［J］.科学技术与辩证法，2007，24(2):18.

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Dilemma and Regulations in Public Health Practice

ZHANG Bin
(Department of Ideological and Political Theory，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China)

There is a great progress in public health in recent years in China，but along with the public health practice going on，there are some ethical problems appearing such as imbalance of public health resource allocation，public health intervention in the prevention and controlling of infectious disease and so forth.In order to solve these problems，we should regulate the public health practice by certain ethical principles，adhere to the principles of health maximization，harm minimization，and justice compensation in practice，to promote public health，disease prevention and reduce the harm.

Public Health;Ethical Regulations;Fairness and Justice;Health Maximization

R－052

A

1001－8565(2012)06－0746－03

* 本文获河南中医学院博士基金资助

2012－06－16〕

2012－07－25〕