失能老人照护服务模式构建的伦理学视角*

况成云，况 丽，邓平基，马菊华，程红平，周尚成，况玉琴

(1 湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北医药学院附属人民医院骨关节外科，湖北 十堰 442000;3 十堰市妇幼保健院儿童保健科，湖北 十堰 442000)

失能老人照护服务模式构建的伦理学视角*

况成云1，况 丽2，邓平基1，马菊华1，程红平1，周尚成1，况玉琴3＊＊

(1 湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北医药学院附属人民医院骨关节外科，湖北 十堰 442000;3 十堰市妇幼保健院儿童保健科，湖北 十堰 442000)

“五层级”服务供给和“一局二会五中心”相结合的组织管理架构，是失能老人照护服务的基本模式。在照护服务模式构建之始，形成伦理学的人本、孝道、公平、效率与诚实守信等认知机制，有利于失能老人照护服务的制度安排、服务理念、资源配置等在良性的框架内运行。

失能老人;照护服务;社区照护服务;公平与效率;诚实守信

＊ 湖北省高校人文社科重点研究基地开放基金资助，项目名称:基于伦理学视域的失能老年人口照料护理服务体系研究，编号:2011A001;教育部人文社会科学青年基金资助，项目名称:失能老年人口的规模预测与长期照料费用研究，项目编号:10YJC840016

＊＊ 通讯作者

1 失能老人照护服务需求

失能老人的照护服务需求，一般包括基本的日常生活料理(如进食、如厕、洗澡、购物等)、生理疗护康复(如康复保建、医疗护理、辅助器具提供等)、精神慰藉、社会交往、临终关怀［1］和善后事务处理等方面。可以用安全、健康、场地、便捷、快乐和经济(见图1)等关键词来诠释。有学者的调查数据也显示了这种需求的存在:如56.03%的老人渴望有居家社区照护服务，30.90%的老人期望有社区养老机构提供服务，13.07%的老人期望有社区住院治疗，100%的老人期望专业医疗机构提供临终关怀，43.97%的失能老人希望接受专业医疗养老机构照护。［2］居家社区照护者对疾病管理和预防并发症知识期望有便捷的专业培训与指导渠道等。［3］

2 失能老人照护服务供给现状

我国现有的对于失能老人的照护服务模式，依据服务提供主体、供给对象、方式和发生场所等不同，基本分为居家照护养老和医疗、民政(民营)机构照护养老。其中的居家照护养老，基本属于传统的以血缘关系为纽带的家庭养老和一般护理养老方式，是一种在家庭内部进行代际交换的“反哺式”养老模式，是伦理关系人被赋予的一种超社会的亲情关系所决定的道德责任。然而，这种方式在实施中存在很多困难。一是失能老人需要24小时服务，“4－2－1”模式的家庭成员做不到，“父母在不远游”的祖训与“孝”道观念被“4－2－1”家庭结构所打破;二是雇佣家政服务人员(保姆)缺乏专业性，失能老人得不到应有的规范服务;三是家庭不具备长期照护的设施、设备和条件;四是居家养老服务规模不经济。［1］如果单独依靠民政或民营机构养老，也无法满足失能老人的照护服务需求。笔者在对入住有关养老机构的失能老人进行访谈时发现:单就饮食一项，共同的反应是:对营养配餐、冷热、口味、软硬、品种等不满意，有的甚至因此重新返家。有调查资料也显示:老人对托老所的需要率为18.9%，满足率只有0.5%;对保健指导的需求率为36.8%，满足率仅为9.3%;对家庭病床的需求率为42.5%，满足率仅为14.8%;对应急服务的需求为45.1%，满足率只有0.7%。有86.97%的老人希望居家养老。［4］

图1 失能老人照护服务需求

3 失能老人照护服务模式及其构建

3.1 失能老人照护服务供给模式

失能老人照护服务模式，是关于一定经济社会政策条件下形成的关于失能老人照护服务的供给主体、指导思想、服务理念、理论框架及其供给内容、方法和目标，是一个组合概念。依据失能老人活动受限、经济负担、家(亲)属照顾能力、照护居所等的不同以及家庭、社区、政府的责任伦理担当等考虑，探讨建立一个集专业机构医疗护理服务、民政(民营)养老机构照护服务、居家结伴(拼住)社区养老照护服务和居家社区养老照护服务五层级供给服务模式(见表1)比较合适。其中的专业医疗机构医疗护理服务，主要适用于重症失能和需要临终关怀的老年人群。民政(民营)养老机构照护服务一般适用于家庭照护人力资源缺乏、有服务费用支持能力和“三无”、“五保”(主要是民政职能)失能老年人群。居家结伴(拼住)社区照护养老服务，一般适用于恋家情结较重、无家庭照护人力资源(如子女异地就业等)、有较方便的照护居所和一定服务费用支持，且情趣相投的两个及其以上家庭老人(限于亲朋、邻居、好友间)合住，共同雇请生活照料和医疗康复护理专业人员(如社区全科医生、护师、护工等)。居家社区照护养老服务与居家结伴社区照护养老服务供给模式基本一致，区别只在于老人的居所和服务末端的照护人不同(如前者是有照护条件和能力的家庭成员)。

表1 失能老人照护服务供给模式

在五层级照护服务供给模式中，最值得提倡的是居家结伴(拼住)社区照护养老服务模式。一是可以有效利用家庭现有住房资源，解决我国现有养老照护场所不足和家庭住房闲置问题;二是兼顾了老人的人际交往要求与熟人社会等心理社会需求，让失能老人足不出户就可以享受到家庭的温暖和社会的关爱;三是共聘专业医疗照护和家政服务人员可以减少服务成本，进而降低家庭养老费用支出;四是有效解决了子女在应对生活压力与赡养老人间的矛盾，减轻了子女的后顾之忧。

3.2 社区照护服务组织模式

社区是家庭以外最直接面对失能老人的责任主体，具有各类资源整合器的功能，扮演着协调、组织、联络以及具体实施服务的角色，［5］应当根据失能老人照护需要建立提供服务的各种组织。根据我国国情，笔者将社区失能老人照护服务组织设计为“一局二会五中心”相结合的三层级模式(见图2)。顶层设计作为政府的派出机构，代表政府行使老人照护服务管理职能。其成员由全国老龄委、发展改革委、教育部、民政部、劳动保障部、财政部、建设部、卫生部、人口计生委等机构成员组成。底层设计包括居家养老社区生活料理、医疗康复、文化娱乐、紧急救援、临终护理与居丧事务服务等中心，在保证失能老人照护服务质量方面各司其职，统一配置与使用社区医疗康复照护服务资源。中层设计的失能评级鉴定与照护服务质量评价委员会和照护服务伦理委员会，作为常设的监督、评价与指导机构，负责制定照护服务规范和职业道德准则。如编制失能老人照料护理服务的目标、内容、评估观测要点、操作要点、指导要点和注意事项等规范性文件，作为政策导引机制，起到规范失能老人照护服务行为，提高照护人员服务技术水平，保障失能老人安全与末端生命尊严，促进失能老人照护服务更加贴近老人、家庭、临床和社会需求等作用。

图2 失能老人社区照护服务供给体制及其运行机制

3.3 失能老人照护服务经济保障模式

基于目前我国国情，符合失能老人照护需要的经济保障制度安排，在指导思想上应坚持四个结合，即已有保障项目与新增保障项目结合、经济保障与服务保障结合、医与养结合、政府投入与社会资源结合(见表2)。［6－7］将我国现有的城镇职工养老、医疗社会保险、城镇居民养老、医疗社会保险、农村居民养老保险和新型农村合作医疗保险、城乡高龄老人养老补贴和大病社会救助等保障项目合并使用，以解决失能老人的养老、医疗费用支出问题。在此基础上，建议增加失能老人长期照护保险和床位照护补贴等保障项目，以解决长期照护的费用短缺问题。医养结合模式旨在促进医疗机构与养老机构、社区医疗服务与社区家庭日常照料服务的多方合作，达到资源的共享与利用，有效服务失能老人。政府在费用负担上实行全部、部分和兜底相结合的方式，如政府负责公立养老设施建设、民营等其他养老设施或场所建设费用部分补偿(或免税费等)，居家或居家结伴(拼住)社区养老床位补贴，经济困难失能老人实行定期定向费用补贴或兜底等。对于长期护理保险，无论是商业保险或社会保险，都是旨在解决失能老人因照护服务所产生的费用负担，但它对于已经或即将步入养老的老年人群为时已晚，只能从现有在职的中青年劳动力人群开始建制。鉴于我国经济与人口生产国情，长期护理保险只能选择社会保险的制度安排，［8］坚持国家、单位和个人三方共同负担费用，以及保基本和互助共济的原则。

4 失能老人照护服务模式构建的伦理学视角

4.1 政府制度安排和资源配置中的公平与效率

政府制度安排所关注的伦理问题，主要与失能老人照护服务所涉及的社会、经济、政治、法律和照护服务等活动有关。合理的制度本身是追求善的，它关注每一位被照护者的生存权利，为其提供最起码的生存保障条件。如通过科学的照护服务模式选择资源配置方案，缩小失能老人之间在养老照护及其费用负担上的过大差距，矫正市场分配行为中由于失能老人及其家庭在经济、照护精力与能力等方面的差异而导致的失能老人照护服务可得性与可及性等的分配不公。

4.2 社区照护服务中的人本原则

以人为本，是以人的生存发展为本，提倡节用爱人，尊重每一个人的生存发展权。无害和同情，是人类道德的金规则;［9］节制、宽容、公正和平等［10］等伦理范畴是实现以人为本的基本道德要求。为失能老人提供适合、庄重、合宜的照护服务方式，尊重失能老人的权利和尊严，属于生命伦理学中关于失能老人的人格、尊严、生命价值及其终极意义等命题。

强调社区服务的人本理念，是因为失能老人照护服务的许多职能将直接在社区落实，比如老年病全科医疗护理服务及其人才供给、紧急救援应答与转介、日常生活料理照护、符合失能老人特点的多样化配送餐、临终与善后居丧服务供给等，以及供给体制与机制、订单式加盟企业及其管理等问题。我国现有的社区服务和社区医疗服务，如果不经过革故鼎新的改造，很难适应发展中的中国失能老人养老照护服务需求。况且，这些问题实质上折射出人类对自身生命的肯定与敬畏，是具有终极生命伦理意义的问题。

4.3 订单企业产品供给中的诚实守信原则

失能老人的照护需要企业提供相应的产品和服务，如照护服务供给、餐饮配送、紧急救援、善后事务等产品，无论是物质形态还是服务形态的产品，都涉及契约诚信问题。失能老人照护服务工作，作为一个集社会正义、专业服务与企业形态的事业体，各参与行动的主体，在自由、平等、公正等原则基础上，尊重一定的规则约定市场行为，负载着相应的契约伦理责任。如契约关系中的人道、诚实与守信、尊重与自主、有利与无伤、公平与公正、知情同意等原则以及对照护服务市场公共秩序规则的维护等。

表2 失能老人照护社会保障制度安排

［1］党俊武.中国失能老年人问题的解决之道［J］.中国社会导刊，2008，(11):17－18.

［2］俞群，李辉，张娴，等.漕河泾社区失能老人及社区照护需求调查［J］.上海医药，2012，33(12): 45－47.

［3］张弛，王君俏，胡雁，等.居家老年临终患者家属照顾者照顾感受的质性研究［J］.护理学杂志，2011，26(19):75－78.

［4］胡月.基于老人养老意愿与需求的居家照护体系构建［J］.卫生软科学，2009，23(5):533－534.

［5］中国老龄科学研究中心课题组:张恺悌，孙陆军，牟新渝，等.全国城乡失能老年人状况研究［J］.残疾人研究，2011，(2):11－16.

［6］戴卫东.我国重度残疾老年人状况及其社会保障［J］.中国卫生事业管理，2010，(3):165－168.

［7］郭东，李惠优，李绪贤，等.医养结合服务老年人的可行性探讨［J］.国际医药卫生导报，2005，(21):43－44.

［8］戴卫东.长期护理保险制度理论与模式构建［J］.人民论坛:学术前沿，2011，(29):31－34.

［9］秋明.道德金规则的行为学原则分析［J］.伦理学研究，2012，(1):122－128.

［10］程东峰.责任伦理导论［M］.北京:人民出版社，2010:59－64.

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Vision on Model Construction of Care Services for Disabled Elders

KUANG Cheng－yun1，KUANG Li2，DENG Ping－ji1，MA Ju－hua1，CHENG Hong－ping1，ZHOU Shang－cheng1，KUANG Yu－qin3
(1 Research Center for Health Management and Development of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;2 Department of Bone and Joint Surgery，Affiliated People＇s Hospital to Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;3 Department of Children＇s Health，Maternal and Child Health Hospital in Shiyan，Shiyan 442000，China)

The"Five－level"service supply and the management organization that consists of one bureau，two conferences and five centers is the basic mode of care services for disabled elders.Embedding such cognitive mechanism as ethical humanism，filial duty，justice，efficiency and integrity into the service mode can benefit the operation of institution，service concept and resources allocation with in a benign framework.

Disabled Elders;Care Services;Community Care Services;Fairness and Justice;Honest and Trustworthy

R－052

A

1001－8565(2012)06－0732－04

2012－08－20〕

2012－10－05〕