医疗环境下的团队合作与患者安全

熊昕，刘胜林，吴汉曦

华中科技大学同济医学院附属协和医院 生物医学工程研究室，湖北 武汉430022

0 引言

1999年，美国医学研究所（IOM）从哈佛大学医学实践研究机构（HMPS）和犹他-科罗拉多医学实践研究机构（UCMPS）搜集得到的数据推断并发布了一份报告，指出医疗差错每年造成的死亡人数在44,000人和98,000人之间。报告还指出医疗差错带来了昂贵的财政代价。美国医学会发现，大多数的医疗差错都来自于体系错误，而不是来自于医疗服务提供者个体的差错[1]。

因此，IOM建议通过提供安全训练来实现组织化的安全体系，建议建立跨学科团队培训项目[2]。

美国医疗研究与质量机构（AHRQ）委托进行了一个针对各种患者安全范例的现有证据基础的审查。审查得出的一篇题为《使医疗更安全：对患者安全范例的紧急分析》的证据报告表明现有的有关范例的数据对提高病人安全是有潜在意义的。在这份报告中，基于机组资源管理(CRM)在航空领域取得的成功，Pizzi等人认定这个团队训练方法对增强患者安全有极大潜力的策略[3]。

从这个初始报告里，与国防部（DoD）合作的AHRQ已经走在了改进医疗团队的前面[4]。DoD与AHRQ投资开发了一个为医学专家打造的叫做“增强团队表现和患者安全的团队策略和工具”的团队培训（TeamSTEPPS）项目，并发起了全国范围的对该工具的应用[5]。这些工作产生了逐渐增多的关于医疗治疗过程中团队改进的众多成果。

1 团队合作

1.1 团队

Katzenbach和Smith把团队定义为一群具有互补技巧的致力于互相负责的共同目的、工作目标和方法的人[6]。毋庸置疑，团队合作对有效的医疗是关键的。例如，由不同个体组成的小团体在重症监护病房、手术室、产科病房、急诊科一起工作时，医生、护士、药剂师、技师和其他医学专家必须协调他们的行为来优先确保患者得到安全有效的治疗。

团队一般被认为包含以下5个特征：① 至少由两个或两个以上的个体组成；② 团队成员各自扮演特定的角色和执行专门的任务，并为达成共同的目标彼此联系和合作[7-8]；③ 执行决策[9]；④ 有特殊的知识和技能并且通常在高工作负荷下一起工作[10]；⑤ 团队成员间产生相互关系有别于群体——团队能体现工作任务互相依赖的合作方式，换句话说，团队合作特别需要团队成员彼此之间互相适应，而不是按照顺序或者同时达到团队的目标[11]。团队的构成一般包括团队投入、团队过程和团队产出。团队投入包括任务的特征、工作环境的组成要素和团队成员在团队环境中表现出来的态度。团队过程指团队成员在达到它们共同目标的过程中彼此之间必不可少的相互作用和协调。团队产出主要指团队工作产生的成果和产品[12]。

1.2 团队合作

团队合作是指一个团体式团队中的成员，通过彼此间的合作达成共同的目标。传统意义上的团队合作一般是以经典系统理论来描述的，即团队投入、团队过程和团队产出是随时间排列的。因此，团队合作发生在团队成员相互作用共同为团队成果而工作的过程中。团队合作不是要求团队成员一起长久地工作，它的维持靠的是团队工作技能的分享，而不是靠持续的一天接一天延续的工作任务。但是，有团队结构的组织不一定会形成有效的团队合作[13-14]。

团队合作有别于派定工作[15]。Morgan等人将派定工作描述为团队成员个人的职责，包括理解任务的性质、怎样与设备交互及如何遵循正确的政策和程序。派定工作行为也被称为操作或技术技能，它代表了团队具体在做什么[16]。例如，在医疗中，派定工作包括获取病人病史、拍X光片或插入一个中央静脉导管等。派定工作表示与一个特定任务的要求相关的具体步骤和策略，而团队合作与团队成员用来协调他们行动和任务的行为活动相关[17-18]。

医疗团队合作行为一般包括：维持团队结构和文化、运用针对问题解决策略、与团队交流、实施计划和管理工作量和提升团队技能。

1.3 团队合作能力

历史上的研究者定义了由知识、技巧和态度组成的团队合作能力要素，并认为它们是团队合作成功必需的。这就是传统的团队合作能力理论——KSA模型。Cannon-Bowers等认为团队能力的需求会因执行的任务的职能和团队的性质而不同[19]。在医疗保健领域，医疗团队通常执行任务范围较广泛，队员较多变，因此，必须要定义更为通用的具有高度可移植性的团队合作能力要素。Salas等在KSA模型的基础上提出了一种 “Big Five”模型，指出团队领导力、交互性能监测、备份行为、适应性和团队导向这五种能力要素更适用于所有的团队[20]。基于Salas等总结的模型，Alonso等认为对医疗团队来说，团队领导力、交互支持、环境监测和交流沟通这四个技能是最重要并且易于培训的[21]。

在医疗卫生领域，一个经过验证的有关团队合作的模型是非常重要的，因为它定义了团队做什么、怎样做和与病人安全相关的团队表现因素。

Amodeo等开展了有关团队合作能力理论的实证测试[22]，利用确定因子分析方法检验了Salas模型、Alonso模型和一个由Smith-Jentsch等[23]提出的包括四个核心技能的团队合作模型的准确性，利用TeamSTEPPS[24]团队精神感知问卷，采集了来自152个医疗工作者的数据（其中医生占15.2%，注册护士占21.9%，技师占26.5%）。结果表明，所有模型中，Alonso模型的参数是最适当的。

2 团队合作培训

2.1 培训方法

团队培训是针对特殊团队技能的借助良好工具、运用特定教学方法策略的培训[25-27]。

团队培训一般分为基于模拟器和基于课堂。前者是创造一个与实际工作环境相似的训练场景，使医疗团队通过反复练习达到熟悉工作所需的团队技能或任务相关技能。包括ACRM（Anesthesia Crisis Resource Management）和 TOMS（Team Oriented Medical Simulation）；后者是以团队协调训练为模式的培训，包括MedTeams、MTM（Medical Team Management）、DOM（Dynamic Outcomes Management）和 TeamSTEPPS（Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety）等。

麻醉关键资源管理（ACRM）是较为早期的医疗团队培训项目[28]，它的影响力较大，但是AHRQ2001年的调查研究发现其缺乏有效性方面的证据支持。AHRQ和DoD经过3年的合作于2006年发布了TeamSTEPPS，现在已发展成为医疗团队合作培训的国家级标准。

TeamSTEPPS是仿效近年来被广泛应用于民航界的机组资源管理（CRM，也叫座舱资源原理）开发的，但是医疗背景下的TeamSTEPPS比CRM要复杂得多。TeamSTEPPS实际上包括团队合作与患者安全文化的四个方面与模式，即团队构成与领导统权、警觉应变、互助合作和有效沟通。这个四个方面又建立在团队成员的知识、态度、执行力三大支柱之上，TeamSTEPPS针对这四个方面可以扩展出不同的工具和技巧来帮助提升团队运作效能。以“团队构成与领导统权”为例，TeamSTEPPS借助事先说明、过程讨论、事后检视等技巧来完成团队任务分配、简报及任务后检视使团队的运作达到最高效能。

2.2 培训的效力

近来，Salas等进行了一系列的分析来确定团队培训的真实效力。在一个最广泛的分析研究中，Salas等审查了48个研究的发现，总结了84个效能测量的大小。通过这些调查研究，Salas等发现团队培训使团队进程和团队结果分别提升在20%和14.4%以上[29]。按照IOM统计的数据计算，即便是有5%的提升，就能挽救近5000人和节约8亿的资金。因此，在给予患者安全有效治疗的过程中，团队培训对提高医疗团队效能的价值和意义是不容忽视的。

针对TeamSTEPPS，Mann等测试了许多TeamSTEPPS课程包含的工具。从2000年至2004年间，研究者们每年分析了超过80,000位志愿者的数据。提升患者安全文化的团队合作工具在2012年被用来独立测量一项产科平均治疗结果指数（AOI）。结果显示，高风险早产的分值提高了47% ，足月分娩的AOI分值提高了14%，2001至2004年间来总体AOI分值提高16%，与此同时，医疗失职索赔、诉讼和赔偿储备金从2002至2005年间下降了超过50%[30]。

3 结论

传统的医学教育缺乏团队合作能力方面的教育，使得目前医疗团队合作能力有诸多缺陷，对患者安全是一个极大的隐患。

增强医疗团队合作与改善患者安全的核心在于推广和发展医疗团队培训，关键点包括：① 发展符合医疗团队需求与内涵的完整培训模式；② 培训模式应植根于所有已证实有效的策略；③ 培训模式应更贴近实际医疗服务所需；④ 团队培训必须结构化，要涵盖所有的医疗服务提供者。

目前有许多团队培训模式都在发展，但是缺乏对其有效的评估。TeamSTEPPS是目前比较成功的一种医疗团队合作与患者安全文化培训项目，但也存在缺乏临床效果方面评估的局限性。

在今后的研究中，要借助现有的团队合作模型对团队合作效能的训练和估量进行调整，避免生搬硬套，同时努力研究开发新方法，结合有效评估工具，将团队合作培训计划运用于医疗领域的职业培训和发展中，以此来提升团队合作效能，增强患者安全。

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