甲状腺乳头状癌的外科治疗探讨

王锡宏，陈炯，马小鹏，孔源

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院普外科，合肥 230001)

自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后，甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%［1］，目前已经是占据女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。甲状腺癌中，85%左右是乳头状癌［2］。手术是治疗甲状腺乳头状癌的主要方法。目前有关甲状腺乳头状癌具体的手术方式，甲状腺切除范围及颈部淋巴结的清扫尚存有分歧。本文总结我院收治的甲状腺乳头状癌患者100例临床资料，进一步探讨甲状腺乳头状癌外科治疗相关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2009年1月到2011年9月收治100例甲状腺乳头状癌，男24例，女76例，年龄13～74岁，平均年龄44.5岁，病程最短1 d，最长26年。100例患者均行手术治疗，经术中冰冻病理或术后石蜡切片诊断。

1.2 治疗方式 依据病灶部位，数量(单侧，双侧)，有无合并其他病灶，有否淋巴结肿大(B超或CT术前判断，或术中探查发现)决定手术方式。本组100例中癌灶位于单侧85例，位于双侧的15例。癌灶位于单侧行患侧叶全切49例，癌灶位于单侧合并同侧良性病变行患侧叶切除3例，癌灶位于单侧合并同侧和对侧良性病变行患侧叶加对侧叶次全切33例，双侧甲状腺癌行双侧甲状腺全切15例;100例均行中央区淋巴清扫术，合并同侧侧颈部淋巴结转移行侧颈部淋巴清扫术32例，合并双侧侧颈部淋巴结转移行双侧颈淋巴清扫术5例。

2 结果

2.1 治疗结果 100例共124个癌灶，其中45个微癌灶。病灶最小0.2 cm×0.2 cm，最大6 cm×6 cm×3 cm，多灶性甲状腺癌17例(占17.0%)，双侧甲状腺乳头状癌15例(15.0%)，淋巴结转移40例(40.0%);合并良性病变结节性甲状腺肿﹑桥本病﹑滤泡型腺瘤36例(36.0%)，其中仅合并同侧良性病变3例，合并同侧和对侧良性病变33例;伴肺转移1例，伴胸壁﹑肺﹑肋骨﹑坐骨转移1例，与气管﹑颈内静脉和周围肌肉粘连2例，伴血管内癌栓1例。

2.2 手术后并发症 全组无住院及手术期间死亡。并发症的总发生率为7.0%(7/100)。术后出现面部和(或)手脚麻木5例，每日口服补钙600～900 mg，逐渐恢复正常。饮水呛咳1例，在术后1个月恢复。1例术后喉头水肿﹑呼吸困难行气管切开术治疗后痊愈。

2.3 预后 本组100例甲状腺癌患者术后随访3个月到1年半，平均随访时间9个月，1例术后10个月颈部淋巴结复发行第2次手术治愈。1例患者术后对侧甲状腺出现癌灶，予以对侧甲状腺全切。

3 讨论

3.1 甲状腺切除范围 对于甲状腺乳头状癌，选择合理的手术方式十分重要，可有效减少手术后复发和再次手术的风险。而我国目前尚无统一的切除范围规范。

WHO于1988年关于甲状腺癌的组织学分类标准中规定，直径≤10 mm的甲状腺癌为微小癌(TMC)［3］。本组100例PTC 124个病灶中有45个微癌灶。术后常规病理检查有17例(17.0%)的PTC为多灶性，14例(14.0%)为双侧PTC。部分病例术前B超﹑CT﹑磁共振等影像学检查及术中探查可能根本无法检测到这些小病灶。本组即有病理检查发现直径仅为0.2 cm多灶性的小癌灶，术前影像学检查及术中探查均未发现。因此如未行双侧甲状腺全切可能会导致癌残留。一些学者认为双侧甲状腺全切可以明显降低术后甲状腺内癌肿残留的发生，降低术后复发和再次手术的风险［4］。

我国结节性甲状腺肿及桥本病发生率较高，且多弥漫发生于双侧甲状腺。而如果其恶变或合并甲状腺癌患者，术前诊断较困难，往往肿瘤较大时才得以诊断。美国甲状腺协会(ATA)指南［5］和欧洲共识［6］均指出，一侧甲状腺癌的患者对侧甲状腺有结节或其他病变时，建议行双侧甲状腺全切术。

国内外仍有不少学者对甲状腺全切持保守态度，认为除了病理确诊的双侧癌和远处转移需要放射碘治疗者外，不宜行甲状腺全切除。

笔者的手术原则是甲状腺肿瘤局限在一侧腺叶内，特别是1 cm以下的隐匿性癌，颈淋巴结没转移的征象，可做单侧甲状腺切除，如双侧均有癌灶，则双侧甲状腺全切，如一侧为癌，对侧有良性占位，则将癌灶侧甲状腺全切，对侧甲状腺次全切。

3.2 颈淋巴结清扫范围 颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺乳头状癌淋巴结转移的有效办法。对明确有淋巴结转移者行颈淋巴清扫，即治疗性颈淋巴清扫是没有异议的。也有文献报道区域淋巴结转移对预后无重要意义，且预防性淋巴结清扫和治疗性淋巴结清扫比较，10年﹑15年生存率无明显差别［7］，预防性颈淋巴结清扫不能提高生存率。

颈淋巴结清扫的范围，分为中央组(Ⅵ区淋巴结)和侧颈部(Ⅱ﹑Ⅲ﹑Ⅳ以及Ⅴ区淋巴结)。中央组(Ⅵ区淋巴结)和甲状腺位置相邻，关系密切，朱永学等报道中央组淋巴结转移的概率达80%［8］。切除甲状腺时，探查和清扫中央组淋巴结应作为常规，另外，甲状腺手术同时清扫中央组淋巴结，无需延长切口，不会造成容貌上的伤害;如果患者需要再次手术时，气管旁必然有粘连，寻找喉返神经比较困难，损伤的机会要增加，切除甲状腺时解剖喉返神经，清扫气管旁淋巴结，可避免这种风险。侧颈部淋巴清扫的手术切口长，严重影响了患者的容貌，也同时带来颈肩部和耳部的麻木及感觉障碍，影响了头部及肩部和上肢的运动，所以一般不主张行预防性侧颈部淋巴清扫手术。

本组部分病例经笔者手术的患者术前进行超声会诊，与有经验的超声医生同时检查患者。确认甲状腺癌病灶的部位(位于左/右甲状腺上极或下极;靠近气管或靠近血管;靠近甲状腺表面或背侧);病灶数目;判断肿瘤的良恶性;当怀疑甲状腺肿块为恶性时，检查病灶与周围组织的关系(有否突破包膜，有否侵犯肌肉﹑气管﹑食道甚至血管)，用超声探头沿颈内静脉从上向下探查侧颈部淋巴结，双侧都必须查看，大致判断淋巴结性质，确认淋巴结的位置(气管旁﹑锁骨上﹑侧颈部)。如淋巴较饱满，其内有囊性变或钙化，当时就定位，便于术中寻找，手术时，外科医生可根据术前彩色多普勒超声的指导，相对容易地找到最可能是转移的淋巴结，送术中冰冻，如为阳性，则行侧颈部淋巴清扫术。

3.3 手术并发症分析 甲状腺切除手术的主要并发症是喉返神经损伤﹑甲状旁腺功能减退。术中常规解剖喉返神经，可有效防止其损伤。术中辨认甲状旁腺，注意保留;当手术涉及双侧甲状腺时，将患侧叶全切，对侧保留后被膜及少量腺体，对保证甲状旁腺的血液供应和防止误切非常有利。本组手术并发症的总发生率为7.0%(7/100)。术后出现面部和/或手脚麻木5例，是由于甲状旁腺血液供应不足或保留困难引起甲状旁腺功能减退导致血钙下降，每日口服补钙600～900 mg，逐渐恢复正常。饮水呛咳1例，是由于肿瘤位于甲状腺上极;喉上神经非常纤细，术中难以肉眼辨认，并且和甲状腺上血管位置临近，在扎断甲状腺上血管时，造成喉上神经损伤，患者在术后1月恢复。1例由于患者颈部粗短，气管插管困难，手术时间超过4 h导致喉头水肿﹑呼吸困难行气管切开术后患者痊愈。

总之，手术是甲状腺乳头状癌最有效的治疗方法，关于手术方式争议仍然较大。对甲状腺乳头状癌尤其是有淋巴结转移或有周围组织侵犯的患者来说，外科医生术前超声会诊，做到术前胸有成竹，术中有的放矢，缩短手术时间，减少手术并发症，特别是触诊淋巴结不肿大但又有转移的患者，防止遗漏，手术应彻底干净。

［1］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CA Cancer J Clin，2009，59(4):225-249.

［2］ 黄韬.ATA﹑NCCN及欧洲分化型甲状腺癌临床指南异同点和国内应用探讨［J］.中国实用外科杂志，2011，31(5):407-410.

［3］Hodiopnger C，Williams ED，Sobin LH.The WHO histological classification of thyroid tumors:a commentary on the second Edition［J］.Cancer，1989，63(5):908-911.

［4］刘春萍，明洁，石岚，等.分化型甲状腺癌手术治疗方法的探讨［J］.中国普通外科杂志，2008，17(5):409-411.

［5］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised A-merican Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer［J］.Thyroid，2009，19(11):1167-1214.

［6］Pacini F，Castagna MG，Pentheroudarkis LBG.Thyroid cancer:ESMO clinical practice guidelines fordiagnosis，treatment and follow-up［J］.Ann Oncol，2010，21(suppl 5):214-219.

［7］ 李正江，唐平章.甲状腺肿瘤的诊治进展［J］.中国临床医生，2004，32(10):3-6.

［8］朱永学，王弘士，吴毅，等.甲状腺乳头状癌Ⅵ淋巴结的归属［J］.中华外科杂志，2004，42(14):867-869.