国外老年人口长期护理筹资模式潜在的问题与启示

彭 荣 凌 莉

(广东商学院经贸与统计学院，广东 广州 510320)

根据世界卫生组织的定义，长期护理是指在一段比较长的时间里为身体功能有障碍而缺乏自我照顾能力的人，提供日常生活活动帮助、健康照料、情感援助和社会服务。尽管长期护理的对象可以是所有年龄层的人，但从世界各国的经验来看，老年人占有绝大多数的比例。研究表明，中国的人口老龄化趋势将导致巨大的长期护理需求〔1〕。但是，由于我国尚未建立长期护理保障制度，长期护理公共筹资来源缺乏，目前主要依赖于家庭和个人自付的长期护理筹资模式面临巨大的挑战。长期护理筹资问题是长期护理保险制度建设中的重要环节。通过比较德国、日本和美国的长期护理筹资模式，发现其潜在的问题，有利于为我国长期护理制度的建立提供有益的参考。

1 国外长期护理筹资模式潜在的问题

长期护理基金来源包括公共和私人两部分。公共部分的筹资模式主要有三种:社会保险计划，以德国、日本和荷兰为代表;社会援助计划，以美国和英国为代表;上述两种模式的混合计划，以法国为代表。私人部分的筹资主要来源于商业长期护理保险和私人储蓄及其家庭资助。

1.1 德国和日本长期护理筹资模式的问题 德国和日本是世界上较早实施长期护理保险制度的国家，也是成功引入社会保险计划运行长期护理制度的国家。目前来看，德国的长期护理系统运作良好，其长期护理筹资方案成功地大幅减少了低收入群体对公共援助系统的依赖。日本通过实施长期护理保险制度，增加了社会保障的财政来源，在一定程度上抑制了医疗保险体制下“社会性入院”所带来的医疗保险费用支出上升的趋势。但是，从长期来看，德国和日本的长期护理筹资方式仍然存在潜在的令人不安的趋势。

1.1.1 护理保险基金征收方式潜在的问题 公共长期护理基金可以通过一个专门的来源筹集，比如保险费和工资税等特别税，也可以来源于普通税收。以德国和日本为代表的社会长期护理保险系统的基金就来源于前者。德国年满15岁且有应税收入的劳动者都要缴纳以工资税形式贡献的护理保险基金。日本则规定40岁及以上的人必须参加护理保险并缴纳相应的工资税或收入相关保费。但是，德国的劳动者要在缴税至少5年后，才具备申请护理赔偿的资格。日本则规定在一般情况下，65岁才具备申请护理赔偿的资格。也就是说，他们在享有申请护理赔偿的资格之前，必须为长期护理基金的原始积累做贡献。这种做法的弊端是，长期护理保险赔偿标准很难改变，特别是降低。因为，人们认为他们在享受权益之前已经为护理基金作了贡献。可以看到，像美国、法国之所以可以快速且大幅度的缩减护理保险赔偿标准，一个重要的原因就是他们的公共长期护理保险的基金来源于普通税收，而不是特别税。

1.1.2 现收现付的筹资方式潜在的问题 德国和日本的护理保险基金均采用现收现付的原则来筹资。现收现付筹资方式的重要特点是以支定收，不留或留很少的储备基金。德国和日本现收现付筹资方式的风险主要表现在两个方面:(1)如果老年人口数量增多，年轻人数量不变或减少，要保持现有的支付水平就必须增加缴费;(2)即使不考虑人口结构的变化，也可能由于预期与现实的差异带来财政风险。德国和日本的长期护理系统均根据失能等级设定固定的短期人均护理费用，依此推算短期的长期护理成本。长期护理的短期成本从理论上来讲是可以预见的。但是，如果不能正确的估计失能率和偿付标准的话，以现收现付为基础的长期护理保险计划将出现财政赤字。比如，德国长期护理系统的现金流从1999年开始一直出现低微的负值，维持现行的护理标准需要在未来几年显著的增加工资税税率。据估计，到2040年，德国长期护理保险工资税税率将不得不从目前的1.9%提升到至少3.2%〔2〕。考虑到扶养比的增长，德国的一些分析家对这种趋势表示非常担忧〔3〕。

1.1.3 无需收入审查等支付制度潜在的问题 德国和日本的长期护理系统均不设收入审查制度，也就是说，只要申请者能说明其护理需求是合理的，都可以得到一定程度的护理服务援助。日本的长期护理系统甚至为受益人的全部护理费用提供90%的补偿。自付10%对高收入者的生活不会产生任何影响，随着收入的增加和通货膨胀甚至会激发护理服务的过度使用。但是，对低收入者而言，可能因为无力支付10%的费用而被迫减少或放弃护理援助。

在长期护理保险金的支付方面，德国和日本都设定了认证期。设置一定的资格认证期，在一定程度上可以减少管理成本，但也容易将一些真正需要护理的人拒之门外。另一方面，保险金的支付只依赖于受益人的健康状况，与缴费多少及缴费时间长短无关，这从某种程度上来说显得不公平。

1.2 美国长期护理筹资模式的问题 美国长期护理筹资的来源主要有四个:老年医疗辅助计划(Medicare)、低收入家庭医疗辅助计划(Medicaid)、商业长期护理保险和自付资金。2008年，美国的长期护理费用由Medicare、Medicaid、商业长期护理保险和自付负担的比例依次为18%、43%、7%和28%〔4〕。

1.2.1 公共筹资计划的问题 美国的公共长期护理保障计划包括Medicaid和Medicare，它们虽然在一定程度上保障了老年人和贫困人群的长期护理需求，但是其局限性也是显而易见的。首先，Medicaid不保障中产阶级的长期护理需求。因为Medicaid计划关于收入与资产的限制条件，基本上是申请者只有耗尽资产才能够格。其次，因为完全免费，Medicaid有被滥用的风险。比如，2001年Medicaid计划的总支出中，超过35%的部分被用来支付长期护理费用〔5〕。为了控制Medicaid计划的成本，政府一方面增加税收，一方面降低最低资产标准以控制Medicaid计划准入门槛，结果导致居民负担增加、受益人群被动减少的局面。第三，Medicaid不重视补偿居家护理，费用支付严重偏向机构护理。1991年至2001年间，在由Medicaid支付的长期护理费用中，居家护理费用所占比重虽然从14%提升到29%〔5〕，但是仍有超过2/3的费用用于支付护理院护理。因此，使用Medicaid计划的人会尽量选择机构护理，这必然导致长期护理费用的大幅上升。

1.2.2 私人筹资计划的问题 私人筹资计划的问题包括商业长期护理保险覆盖率低和对私人角色的忽视。目前，美国的长期护理筹资改革的方向主要侧重于加大商业长期护理保险的发展。通过扩大州和联邦政府税收优惠，由联邦政府出资举办的营销活动等手段，鼓励消费者购买商业长期护理保险。但是美国的商业长期护理保险市场占有率仍非常有限，仅覆盖了不到10%的人群。商业长期护理保险产品价格高、价值不确定是美国人不愿意购买私人长期护理保险的重要原因。

在美国的长期护理筹资模式中，私人角色对长期护理的重要性往往被夸大的公共筹资作用所掩盖。因为通常收集的长期护理支出数据只包括用于家庭卫生保健设施和专业的护理服务的医疗保险支出。这些服务虽然由长期护理机构提供，但是却与长期护理主要适用于个人日常生活照护的本质有根本的不同。医疗保险覆盖了部分的长期护理服务，但这些服务的重点在于预后康复和与治疗相关的护理服务。与过分强调公共筹资相对的是，长期护理支出数据无法全面反映私人筹资对护理服务的贡献。许多的数据只注重公共筹资来源的支出，无视非正式家庭护理或私人融资的作用。实际上，美国的大多数需要长期护理的老年人居住在家里或者社区，而不是在养老院。大多数需要长期护理的人依赖家人和朋友的帮助，包括资金援助。美国居住在家里或者社区的老年人接受的护理服务小时数中，85%的服务时间是免费的〔6〕。居住在家里或者社区的老年人中，不到10%的人仅仅依赖正规的或付费的长期护理服务〔7〕。

对私人负担的不重视还在于忽视了来源于个人的直接的长期护理支出。因此，具有较多的长期护理需要的个人承担了巨大的财政负担，而那些有幸没有长期护理需要的人则免于这项财务负担。据估计，美国长期护理费用分布表现出高度的偏态:现时65岁的老年人中，有一半人不需要长期护理，因而无需花费任何长期护理费用;1/4的人长期护理费用少于1万美元;有6%的老年人将花费超过10万美元用于长期护理;大约有3/10的老年人在死亡之前都不需要长期护理，但是却有1/5的老年人需要超过5年的长期护理〔8〕。

1.2.3 长期护理保险计划保障不足的问题 美国长期护理筹资方式的根本问题不在于公共筹资来源和私人筹资来源的分配比例，而是缺乏保险保障—公共的或商业的保险，以保护有较大的长期护理需求的老年人支付昂贵的长期护理费用，获得全面的长期护理服务。研究表明，1/5居家的美国老人报告他们没有得到所需要的护理服务〔7〕。

美国商业长期护理保险的本意是采用市场的方式满足不被公共长期护理计划覆盖的中产阶层的护理需求。但是，正如前文所述，私人长期护理保险产品市场占有率低下，其原因除了消费者对产品没有信心外，还有就是保险人对消费者的选择。由于长期护理需求通常被认为与个人健康紧密相连，保险人会根据消费者医疗保险的使用情况选择被保险对象。如果保险人通过评估后认为，该消费者在购买长期护理保险后不久就会发生保险赔付申请，保险人将拒绝向其出售保险产品。因此，有紧急护理需求的人往往得不到保险保障，只得自我承担风险。据美国国家统计局资料显示，2001～2003年，没有任何健康保险的人数分别为占总人口的比例为14.6%，15.2%和15.6%。

2 对我国的启示

任何一个国家在建立长期护理系统时都要考虑三个重要的问题，一是如何提供护理服务，二是如何筹集服务所需的资金，三是如何评估受益人的护理需求。护理服务的供给方可以是家庭、公共部门、私人公司或者三者的组合。筹资可以通过商业保险、自付、税收或社会保险。对护理需求的评估工作可以由供给方、筹资方或合法的私人机构来执行。但是，护理服务的资金来源显然是建立长期护理制度要考虑的最重要的问题。尽管我国建立长期护理保险制度的必要性得到了研究者们的一致认可，但是究竟应该借鉴德国和日本经验还是美国经验却没有定论。结合我国的经济发展水平、人口老龄化状况、文化背景和生活习俗，本文认为从国外的长期护理筹资问题中可以得到以下启示。

2.1 公共筹资负担应该与国家的经济发展水平相适应 公共计划可以是一种权利，比如德国和日本的社会长期护理保险计划，它通过设定一个开放式的筹资约定，向每一个合乎标准的人提供事先计划好的津贴。公共计划也可以以固定预算的形式来操作，比如美国、英国和法国的公共长期护理计划，它通过设置资格门槛、限制服务或建立等待机制等来控制计划的成本。不论是哪一种计划，公共筹资负担都应该与国家的经济发展水平相适应。

日本长期护理保险制度的建立，加强了对个人责任的强调，通过自付10%的联合支付制度约束个人对护理资源的不当使用，但是却造成了个人经济负担的不均，特别是大幅增加了低收入老人的经济负担。另一方面，现收现付的筹资方式进一步加大了政府社会保障制度的财政危机。如果经济能够稳定快速增长，政府可以加大投入力度，居民收入能稳定增长，财政危机就可以平稳过渡。但是，如果经济不能稳定增长，日本的护理保险制度将问题重重。

在美国，Medicaid仅负责最低收入人群的长期护理费用补偿。广大中产阶层必须依赖私人筹资计划解决长期护理费用问题。显然，美国的公共长期护理筹资计划覆盖面不够宽，这似乎与美国的经济发达程度不匹配。因此，美国国内关于长期护理保险制度改革的呼声也越来越高。

对我国而言，尽管经济总量居世界第二，但是人均水平远不及日美等发达国家。目前老年人的长期护理责任主要由家庭承担，以家庭成员提供护理为主，或者用现金形式以市场价格来雇佣保姆。另外，有一些老人在医院的老年病区或老年医院享受长期护理服务，利用现有的公费医疗和医疗保险为长期护理付费。可以说，我国的公共长期护理筹资功能是缺失的。由于老龄化、少子化、家庭规模小型化和人口流动等原因，家庭成员能够提供的长期护理越来越少，而同时由医院提供的长期护理服务又带来了极大的浪费，所以必须重视长期护理问题，逐步完成从家庭承担长期护理功能到社会承担的转化。

当然，也可以看到，我国的各项社会保障还处于较低的水平，政府也多次表明建立与经济发展水平相适应的社会保障制度的立场。我国是否有条件建立护理保险制度虽然尚在讨论之中，但是从国外长期护理保险制度中吸取教训，考虑经济发展水平对公共筹资能力的影响是非常必要的。

2.2 联合支付制有利于控制成本 不论是对居家护理还是机构护理，大多数国家都要求护理服务使用者直接支付部分护理费用。联合支付制有利于降低道德方面的风险，遏制不必要的护理服务使用，从而控制成本。虽然固定比例的联合支付制在操作上比较方便，但是相比于浮动的与收入相关的联合支付制，本文认为后者更能体现社会公平。日本的联合支付制规定，不论是居家护理还是机构护理使用者都要自付10%。这一规定不考虑低收入者的支付能力，可能会迫使低收入者减少护理服务利用，从而导致更多的社会不公平。

2.3 应该审慎选择长期护理保险筹资方式 目前国外常见的长期护理保险筹资方式有:现收现付制，如德国、日本和荷兰等;完全积累制，如美国、英国和法国等。现收现付制和完全积累制这两种筹资方式各有优劣。现收现付制可以应对通货膨胀所带来的风险。但是，这种筹资模式与人口结构有密切的关系，当老龄化严重时，就会增加长期护理费用的支出，年轻一代必须增加缴费才能保持基金平衡。完全积累制以收定支，在职时完全积累，退休后按月支付，支付水平取决于过去的积累数额。完全积累制通过强制储蓄，使个人一生的收入和消费均等化，能够实现自我保障，不会引起代际冲突。但是，完全积累制要求币值稳定、物价稳定、经济稳定，否则基金保值增值的风险较大。同时，完全积累制下，基金积累多，时间跨度长，要求有很强的基金投资和管理能力。

本文认为可以从我国养老保险筹资出现的问题中吸取经验和教训，考虑直接采用部分积累制，它是现收现付制和完全积累制两种模式的结合。部分积累制既能够保留现收现付制保险金的代际转移、收入再分配功能，又能够实现完全积累制刺激缴费、提高工作效率的目的;既能够减轻现收现付制福利支出的刚性，又能够克服完全积累制个人年金收入的过度不均，并保证老年人的基本生活;既能够利用完全积累制积累资本、应付老龄化危机的制度优势，又能够化解完全积累制造成的企业缴费负担过重与基金保值增值的压力。

2.4 应该正确定位商业护理保险的功能 美国是典型的实行商业长期护理保险的国家。商业长期护理保险的初衷是为了承保广大的不被Medicaid覆盖的中产阶级的长期护理风险。但是，由于长期护理风险的特殊性，美国尽管实施了许多优惠政策刺激消费者购买长期护理保险产品，它的市场占有率仍然远未达到预期的目标。

我国尚未建立长期护理保险制度，居民的保险意识和商业保险消费能力以及保险市场的规范度与美国相比还有较大的距离，因此应该正确定位商业长期护理保险的市场功能，有针对性地开发长期护理产品。商业长期护理保险作为商品，其盈利性决定它只能作为长期护理筹资的辅助手段。

1 Rong Peng，Li Ling，Qun He.Self-rated health status transition and longterm care need，of the oldest Chinese〔J〕.Health Policy，2010;97(2):259-66.

2 Häcker J，Raffelhüschen B.Denn siewussten was sie taten:Zur Reform der Sozialen Pflegeversicherung〔J〕.DIW Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung，2004;73(1):158-74.

3 Arntz M，Sacchetto R，Spermann A，et al.The German social long-term care insurance:structure and reform options〔EB/OL〕.http://econstor.eu/dspace/bitstream/10419/34303/1/544113039.pdf，2009-12-30.

4 Gleckman H.Long-term care financing reform:lessons from the USand abroad〔EB/OL〕.http://www.commonwealthfund.org/～ /media/Files/Publications/Fund%20Report/2010/Feb/1368_Gleckman_longterm_care_financing_reform_lessons_US_abroad.pdf，2010-12-30.

5 Brien EO，Elias R.Medicaid and long-term care〔EB/OL〕.http://www.kff.org/medicaid/loader.cfm?url=/commonspot/security/getfile.cfm＆PageID=36296，2009-06-10.

6 LaPlante MP，Harrington C，Kang T.Estimating paid and unpaid hours of personal assistance services in activities of daily living provided to adults living at home〔J〕.Health Services Res，2002;37(2):397-415.

7 Feder J，Harriet LK，Friedland RB.Long-term care financing:policy options for the future〔EB/OL〕.http://ltc.georgetown.edu/forum/ltcfinalpaper061107.pdf，2009-06-10.

8 Kemper P，Komisar HL，Alecxih L.Long-term care over an uncertain future:what can current retirees expect〔J〕?Inquiry，2005;42(4):335-50.