慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸35例临床分析

余伟鹏

（广东省汕头市潮阳区大峰医院呼吸内科，广东 汕头 515100）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以可逆性气流阻塞、呈进行性发展为特征的慢性支气管炎和肺气肿所引起的疾病，发病率、病死率均较高。由于肺组织终末支气管远端部分包括肺泡、肺泡囊、肺泡管以及呼吸性细支气管的弹力减退，容积增大，容易导致过渡膨胀和充气，因此常常并发自发性气胸[1]。COPD患者并发气胸后肺功能受损加重，且由于纵隔摆动及回心血量减少，可以导致心肺功能衰竭，危及生命，病死率较高，然而其临床表现、胸片特点、病情演变均不典型，容易漏诊误诊。现将我院呼吸科及重症监护室收治的COPD患者并发自发性气胸35例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院呼吸科及重症监护室2006年3月至2011年5月收治的COPD患者合并自发性气胸患者35例，所有患者均符合中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）[2]。其中男性20例，女性15例；年龄59～82岁，平均年龄66. 4岁；慢性阻塞性肺疾病病史＜10年6例，10～20年15例，＞20年14例。

临床表现:起病急者19例，表现为突发胸痛、呼吸困难加重、大汗淋漓、烦躁、端坐呼吸;发病缓慢16例，表现为胸闷气短、咳嗽加剧、发绀或缺氧现象加重。体征上患侧局限性呼吸音减弱、消失17例，气管移位15例，三凹征11例，无典型体征13例。诱因：屏气用力15例，剧烈咳嗽11例，无明显诱因3例，情绪波动6例。胸片结果：肺压缩面积＞50% 6例，20% ～50% 18例，＜20% 11例;闭合型气胸22例，张力型气胸7例，交通型气胸6例;右侧气胸17例，左侧气胸14例，双侧气胸4例。另外并发肺部感染29例，纵隔气肿4例，皮下气肿15例，支气管胸膜瘘1例，血气胸3例。发作1次者31例，2次或以上者4例。

1.2 治疗方法

基础治疗：所有患者均给予卧位休息、吸氧、解痉、祛痰、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、营养支持治疗。并根据临床症状，气胸类型及肺压缩程度采取相应的治疗措施。穿刺抽气或闭式引流：肺压缩＜20%以基础治疗为主，直至肺复张。闭合性气胸，肺压缩＞20%或呼吸困难明显者一经确诊立即予以胸穿抽气，若症状无缓解，复查胸片无改善者，即予胸腔闭式引流。张力性气胸、交通性气胸、以及闭合性气胸复发，直接给予胸腔闭式引流。本组患者中胸腔穿刺抽气17例，胸腔闭式引流18例。

2 结 果

35例COPD患者中，31例好转出院，死亡4例，其中3例因重度肺部感染，合并Ⅱ型呼衰死亡；1例为双侧高度气胸合并纵隔气肿，心肺功能衰竭死亡。

3 讨 论

我们的研究资料可以看出，慢性阻塞性肺疾病出现气胸常有如下临床特点：①起病较急者表现为原有症状突然加重，表现为气促、胸闷、呼吸困难突发加重;起病缓者临床不典型，常主诉胸闷或烦躁，发绀，血氧下降，临床上较易被忽视，未能有其他原因有效解释者应及时行影像学检查明确诊断。②由于COPD患者年龄偏大，对痛觉的敏感度低，因此胸痛程度不剧烈，部分患者主诉胸闷或烦躁，如若未能及时发现处理，病情进展快，容易危及生命。③气胸症状与肺压缩面积不呈正比，即肺压缩面积＜20%，也可以出现严重心肺功能衰竭，这种情况主要发生在张力性气胸患者。④大多数患者发生气胸前常有诱因。⑤张力性气胸及交通性气胸比例较大，可以合并纵隔气肿或重症肺部感染，导致心肺功能衰竭死亡，但早期发现治疗效果均较好。⑥并发气胸容易加重导致内环境混乱，包括水电解质、酸碱平衡紊乱，使病情迅速恶化。因此要提高COPD患者并发气胸的诊断率，降低误诊率，我们的经验是首先要深入掌握患者的病史及体格检查，再此基础上要对患者的病情变化有细致入微的观察，注重诱因的发现，当临床出现症状或原有症状加重时，特别是出现无法解释地胸痛、呼吸困难、胸闷、紫绀，甚至休克、昏迷时，排除心肌梗死者或肺血管栓塞等疾患后，应高度怀疑患者已出现气胸，立即胸部X线检查，如仍判断不明可立即行胸部CT检查确诊，必要时可行诊断性穿刺[3]。

COPD患者发生气胸，尤其是张力性气胸或交通性气胸，一经确诊，应积极治疗，尽快胸腔排气，使肺复张，防止病情进展[4]。积极控制原发病，避免诱因，在此基础上综合分析气胸的类型、程度、部位以及临床病情，选择不同的排气方法和措施。闭合性气胸条件允许情况下可选用胸腔穿刺抽气，肺压缩面积少者尚可暂时采用保守治疗。对于张力性气胸或交通性气胸患者，均采用胸腔闭式引流治疗，我们的经验是引流时选用管径较大的引流管，使气体排出速度大于胸腔内气体进入速度，而且不易出现机械性压迫或分泌物堵塞，使引流更通畅，症状缓解迅速[5]。如果行胸腔闭式引流后气胸症状缓解不明显，则可能为多房性气胸，立即行CT检查确诊，根据情况可放置多根引流管排气。对于气胸较易复发者，可考虑胸腔粘连剂治疗，将50%葡萄糖液、胞必佳、白细胞介素-2等胸腔内注入，引起无菌性胸膜炎，促使两层胸膜粘连，减少复发，促进愈合。对于经内科保守治疗后效果欠佳，多次复发者，可考虑，胸腔镜下胸膜修补或外科开胸行肺大泡缝合术或切除，也有研究者使用经纤维支气管镜下细支气管封堵术[6]。总之COPD容易并发气胸，且临床表现不典型，起病较急，进展迅速，容易漏诊或误诊，早期诊断和积极治疗可取得较好效果。

[1]中华医学会.临床诊疗指南:呼吸病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:146.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组.慢性阻塞性肺病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[3]朱银喜,申小青,李为春.25例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床分析[J].海南医学院学报,2009,15(5):446.

[4]于世伦,邢佑敏,李晶.老年自发性气胸临床特点分析[J].中国全科医学,2007,10(5):370.

[5]李永华,厉为良,杨玉波,等.细硅胶管胸腔闭式引流持续负压吸引治疗自发性气胸的临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(2):137-138.

[6]宋立强,吴昌归,邓立明,等.自制气道封堵器在经支气管镜肺减容术中的应用[J].解放军医学杂志,2008,8(2): 37.