从参与2例儿科疾病诊治看临床药师在临床合理用药中的作用——第二届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论学术会”会议纪要

晏妮，杨小军，张伶俐，张健（.中国药房杂志社，重庆400042；2.四川大学华西第二医院药剂科，成都 6004；3.上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092）

1 纪要一:临床药师参与1例儿童IgA肾病的药物治疗过程（参见本期第485页——编者）

1.1 王峥（四川大学华西第二医院儿科肾脏科主任医师、教授）

今天的会议，我觉得非常有必要，药剂科怎样和临床紧密联合来确保患者安全用药和加强医疗管理，这将是今后的一个发展方向。上海新华医院在这方面做得很好，这是一个非常好的开端。通过今天这次会议，我发现临床工作有药剂科支持是非常必要的。

我认为，上海新华医院这个病例在用药的合理、安全方面都是做得非常好的，有几个小问题:（1）你们和临床医师沟通的时间是定期的吗？（张春:我是每天去查房，医师一般在交班后8:30左右进病房查房，我不参加他们的交班，我一般会在8:10左右到病房，先把患者的报告和医嘱看一遍，如果发现问题以便及时和医师沟通）；（2）临床药师要协助选药、用药，那么你认为临床药师的临床功底是通过什么途径获得的呢？（张春:我本科是临床医学专业，研究生是药理学专业）我认为，临床药师应每天到病房参与查房，时间长了见的临床实例多了，对临床的用药习惯、药物作用和价值就会有一个适当的指导。

1.2 孟德胜（第三军医大学大坪医院主任药师、教授）

刚才张春药师给我们讲述了一个临床药师积极参与临床药物治疗实践、解决临床用药问题的生动实例。

纵观这个病例，我讲一讲自己的看法，这个病例中临床药师发挥了很大作用，整个治疗过程的用药方案都是基本合理的。首先，IgA肾病的诊断已很明确，当医师第一次出现“迷茫”是在确证是否存在感染上。这一点我倒是同意临床医师的意见，因为从临床指标看不太像感染，判断为感染的可能性不大。但是在用药方面我同意临床药师的看法，不是说感染不感染，即使不感染也应该预防用药。大剂量应用激素进行冲击治疗（1 g），可以查一查药品说明书。这种疾病要求没有感染也要预防用药，因为这时候患儿的免疫力是降低的，所以不用考虑究竟是不是感染。另外，预防感染第1次用的是头孢西丁，这是符合《抗菌药物临床应用指导原则》的，但具体到这个病例，我认为不能太依赖《抗菌药物临床应用指导原则》，因为这是一个儿童，而且他的肾功能是有问题的，这时是否应该选用肾毒性更小一点的药物？如第3代头孢菌素类药头孢曲松？这时未进行细菌培养，无法判断是什么感染，是否应用第3代头孢菌素更合适一些？这是我的看法，不知道临床医师是否同意？

剂量的问题，是临床医师的第2次“迷茫”，我们药师又一次站出来当了一回“指路明灯”。沙坦类药的应用，与患者年龄、性别无关，其副作用不明显，可以用到80 mg；后面抗菌药物的用法我也同意，考虑到有革兰阴性菌感染，加用阿奇霉素也是合理的。总之，我认为这个病例的用药方案是很好的。

1.3 贾运涛（重庆医科大学附属儿童医院副主任药师）

有几个小问题:一是“循证”而不是“询证”。“询证”是医师问诊的记录，而我们很多是按照指南来用药，这个很重要。二是有一些临床指标，比如24 h尿量，这是IgA肾病诊断的一个很关键的指标，这个指标应该报道一下，但资料里面没有。（张春:因为患儿的尿量是正常的，所以我只把异常指标列了出来，而没有列出正常指标）这个病例用了大剂量激素冲击疗法，患儿最后转归是好转出院，但我的想法是该患儿用激素冲击治疗是否有必要，该方法是否有价值？

2011年初，卫生部发布了《糖皮质激素临床应用指导原则》。《糖皮质激素临床应用指导原则》里面提到，对原发性IgA肾病应结合其临床表现，用糖皮质激素联合其他药物进行综合治疗，但是当剂量＜1 g·24 h－1时，没有足够的证据表明采用糖皮质激素治疗有效。但此案例中，该患儿最后的冲击治疗最后是有效的，所以我觉得应该和医师充分沟通一下，看是否有必要采用大剂量冲击疗法。该患儿最后痊愈出院，表明用药也没有问题，而且文章后面说得很清楚，患儿肾脏的病理期是IgA肾病细胞型星月体类型。甲泼尼龙冲击治疗强调，如果患者以纤维型星月体为主，一般不主张用糖皮质激素进行冲击治疗；如果表现为细胞-纤维型星月体，就可根据临床表现和疾病严重程度来决定。该患儿的病历报告中，没有体现是以纤维型星月体为主，故不主张采用强有力的激素冲击。《糖皮质激素临床应用指导原则》是这么说的，临床可以根据患者的具体情况进行调整，但没有说一定不能用，这个很重要，这是关于激素冲击治疗的问题。

再一个是怎么用、冲击疗法中的剂量问题。临床药师为医师提供的信息是1 g，这在《糖皮质激素临床应用指导原则》上说得很清楚，成人的最大剂量为1 g，该患儿8岁，体重65 kg，近似成人的发育，所以最大剂量不能够超过1 g，毕竟儿童再怎么发育也不可能超过成人的水平，这个数据支持为医师提供了很有力的信息。《糖皮质激素临床应用指导原则》里面说的是成人最大剂量为1 g，你认为目前冲击疗法缺乏细致的IgA肾病儿童用药指南，其实《中华儿科杂志》提供了儿童常见肾病的临床用药指南，里面专门提到了IgA肾病，虽然说不上十分细致，但对临床来说还是有价值的，其用药剂量已标出来了，使用的时机也提到了。

该患儿采用冲击治疗，病情痊愈出院之后就结束了吗？还需要后续治疗，这时用药教育应该跟上。激素大概要持续半年以上，但报告中没有提到患儿的后续治疗。这是一个完整的IgA诊断、治疗和转归过程，应该进行全程药学监护，尤其是出院带药，药师在这方面应该做很多事，而且可以做很多事。

另外，关于患儿使用缬沙坦的问题。缬沙坦用于降低尿蛋白、保护肾脏、降低血压，选药是没有问题的。但医师遇到的一个困惑是剂量如何确定？2007年，美国食品与药物管理局（FDA）已批准将缬沙坦用于6岁的高血压患儿，而且明确地告诉医师或用药者，服用片剂没有困难的儿童，其推荐剂量是0.3 mg·kg－1，这可在FDA网站上查到。药师也可发挥自己的药学专长，通过查阅药品的英文说明书，或上FDA网站查询。药师发挥专长给医师一个这方面的药学信息，是完全可以做到的事。国内没有儿童专用制剂，其实在2008年国家食品与药品监督管理局网站上，已经批准将缬沙坦分散片应用于儿童，如果没有合适的剂量，需要再调剂。这事在美国是由药师做的，可以做到剂量的准确。对缬沙坦的认识，其作用不仅仅是降压，很多研究证明蛋白尿是一个肾功能损害的指标，是重要的危险因素之一，选用缬沙坦可降低尿蛋白和血压，也可减少因使用大剂量激素产生的血压升高的不良反应。《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》指出，IgA肾病血尿伴轻、中度蛋白尿每日＜2 g的患者，可用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）及抗血小板凝集药治疗，如双嘧达莫每次50～100 mg，每日3次，还可考虑用ACEI如卡托普利、依那普利、赖诺普，以利于改善蛋白尿，尤其是依那普利，儿童无须调整剂量，仅新生儿和肾小球滤过率＜30 mL·min－1的患儿不推荐使用。

此外，临床药师可做一个临床随机双盲试验设计，如对IgA肾病的保护和治疗作用，准备从哪些方面考虑，设计一个治疗性的试验方案。这和临床研究是有关的，临床药师参与设计方案，对新的临床试验的框架应有所了解，还可提供一下这方面的资料，这对医师是十分有帮助的。

1.4 张春（上海交通大学医学院附属新华医院主管药师）

现在我来回答一下专家们提出的问题:（1）是否有必要进行冲击治疗？在2010年《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》中，首先将IgA肾病的病理分为5。这个患儿是2～3级，有细胞星月体形成，也有纤维星月体形成，而且还有肾小球硬化，18个小球，大约占7%，从病理分析看是适合采用冲击疗法的。还有一个适合冲击的条件，是他的肉眼血尿持续时间超过4周。这个患儿其实是第3次入院，第1次是肉眼血尿时间达1个月，给予了保肾治疗；第2次是肾穿刺，明确病理诊断后，穿刺以后就出院了，他的肉眼血尿加上持续镜下血尿＞10个红细胞每高倍镜的时间是远远超过4周的。再就是这个患儿不仅仅是单纯血尿，还伴有蛋白尿。这几个条件加起来，我认为行大剂量甲泼尼龙冲击治疗是合理的。

（2）剂量问题。成人和儿童的用药剂量是有很大差别的。采用甲泼尼龙冲击治疗，成人的最大剂量是0.5～1 g，而儿童是1.5～2 g，儿童的剂量是超过成人的，所以不能说成人剂量就大，这个可能是不太合适的，成人和儿童的治疗方案是完全不同的，在剂量的确定上也是完全不同的。

（3）甲泼尼龙冲击治疗的剂量。在2010年丁洁写的《原发性IgA肾病诊断治疗》中，对冲击治疗的剂量只有一句话，15～30 mg·kg－1，没有提到最大的剂量。

（4）门诊的药学监护。我认为这个建议非常好，这也是我们药师应当主动承担的。我们主要是针对住院患者住院期间的监护，而患者好转出院之后的随访，我们的医师都会把治疗方案告诉患者，以保证药物治疗的延续性。

（5）缬沙坦应用。6岁以下儿童没有剂量规定，我们参考了美国于2009－2010年在《儿科药物治疗手册》上作的规定。确实6岁以下儿童没有相应的剂量标准，但研究给予了肯定的结论，所以我们采用的剂量主要参考了这样的依据。还有缬沙坦用于降血压、降低尿蛋白，其本身是针对降血压研发的，实际上用于肾内科正是因为它有非常明确的降低尿蛋白作用。

（6）抗凝方面的治疗。在肾内科，双嘧达莫是一线抗凝药。这个患儿是复诊患儿，在院外初诊的时候就已经开始使用抗凝药，在文章中没有提到是我的疏忽，这是一个很重要的内容，是应该提到的。

（7）随机双盲试验的设计。如果是新药，从药物方面考虑，要从剂型、剂量上考虑，以及患者的适应性、对药物的依赖性去考虑；在患者这方面，应考虑设定入组的条件、如何筛选患者、如何区分是随机双盲还是单盲及指标的设定；对IgA肾病随访研究指标的设定的评估，也是很多临床医师一直在探索的问题，目前有效的检测包括尿蛋白减半的时间、肾脏5年或10年存活率、血肌酐倍增的时间、腹部穿刺肾脏的病理类型。

1.5 张健（上海交通大学医学院附属新华医院主任药师）

我们日常在讨论住院患者的时候，更多的是关注其用药安全性问题，并以此为主导，刚才贾主任又给我们提出了一个新的思路，文章在这方面的表述应该要全面一些，可能会让更多的人了解整个治疗方案。在这个病例报告中，给了我几点启示:一是在该患儿的治疗上，我们应该怎么去评价其诊断是不是准确的？IgA肾病的诊断依据是什么？事实上，这个诊断很明确，是无可非议的。二是在该患儿的治疗当中，我们关注更多的是所用的治疗药物，而没有去考虑IgA肾病其他的治疗方案的优缺点，这方面我们可能做得还不够。三是我们应该关注小儿肾脏疾病总体的治疗方案，而不应仅仅是药物治疗，以及在降低不良反应的情况下，针对药物治疗、冲击剂量的选择、抗感染药的使用，还有使用免疫抑制剂或者在免疫功能异常的情况下，需要兼顾肾功能低下的患者、对肾脏有损害的药品。我们在评价治疗方案的时候，有几套药物治疗思路。这个病例的重点，是我们在治疗过程中，在关注感染的前提下，再去把握IgA肾病大剂量激素冲击疗法选择的时机，这个时机临床上有时候有争议，是不是真的有感染？这个感染在冲击治疗的时候，是否真的是由于没有预防性使用抗菌药物及后续的治疗？这是一个比较大的问题。还有抗凝药的选择、后续的出院带药，有可能到一定时间这类疾病会产生一些药物相互作用。总的来讲，我觉得我们更加关注的是治疗前的指标评价、治疗过程中用药安全性评价，如果能够进一步做到药师治疗后的评价，就更全面了。但这个对药师来讲要求很高。感谢各位专家对药师直截了当的评价。

2 纪要二:儿科临床药师参与1例病毒性脑炎并发细菌真菌感染药物治疗案例分析（参见本期第487页——编者）

2.1 汪志凌（四川大学华西第二医院儿科神经消化科副主任医师）

作为一名临床医师，非常欢迎临床药师加入我们的医疗团队。近1年来，黄亮药师一直在我们神经消化科，以他丰富的药学知识对我科患儿尤其是危重症和特殊疾病患儿，在治疗方案的确定方面起到了很大的帮助和指导作用。另外在药物咨询及不良反应监测等方面，也做了很多工作。我们在临床能确保患儿合理、安全、有效用药，临床药师给了很大帮助，这一点临床医师深有体会，这个病例也是如此。该患儿病情较复杂，先前有抽动症，使用过治疗抽动症的药物，这次起病是因发热、咳嗽，之前用了好几种感冒、咳嗽药，在入院前一天表现出神经性症状，持续抽搐，意识障碍，临床诊断除了病毒性脑炎以外，不能判定是否是由药物所致的反应性脑炎，这也是使用甲泼尼龙进行冲击治疗的原因。在治疗过程中，对该患儿的抽搐，医师控制得不是特别理想，而且是昏迷患儿，长期卧床，加上使用呼吸机、激素，又继发真菌和细菌感染，再加上治疗过程中出现皮疹。就该患儿来说，我们认为不能排除是药物引起的反应性脑炎。另一个是癫痫的问题，真菌、细菌感染，诊断非常明确，相关药物怎样使用，在治疗上是有矛盾的，我们处理起来非常棘手，为此我们和临床药师多次、反复讨论，制定了治疗策略:

（1）把握治疗原则，抗感染治疗尽可能参照病原学检查及药物敏感性结果。在可选择的药物中，尽可能选用不良反应小，尤其是对神经系统副作用少、皮疹发生率较低的药物，严格掌握药物正确的剂量。尽量选择单一用药，在治疗中特别注意药物间的不良反应。比如，对癫痫的治疗，后面选择丙戊酸。

（2）尽量减少和控制引起感染的诱因，如加强感染患儿的护理、呼吸机的护理，尽早撤机。

（3）勤做病原学检查，尽可能将抗感转为目标治疗。把病原学检查作为临床治疗的监测内容之一。平常，病原学检查不会这么频繁，但该患儿比较特殊，只要病原学检查呈阴性，且临床治疗效果较好、疗效也够，就要尽早停用抗菌药物。该患儿使用抗真菌药的时间较早，抗菌治疗时间也较长，还反复发热，痰培养结果呈阳性。和临床药师商量，该患儿使用抗菌药物的时间已足够，下呼吸道感染症状和体征也没有了，所以我们大胆停用了抗菌药物。通过观察，结果该患儿的体温逐渐降下来了，呼吸情况也非常好，所以该患儿最后还是顺利出院了。在随访过程中，患儿的抽搐、癫痫症状还是时有发生。前不久，又因抽搐再次住院。除了抽搐之外，该患儿其他的状况还是比较好的。我们加用了咪达唑仑，原因是考虑到有一个电压反应，所以暂时没有用奥卡西平。

此外，指出黄亮药师报告中的2个小问题:（1）这个患儿上了呼吸机，但不是气管切开，而是插入，报告中表述有误。（2）在治疗过程中出现的凝血功能异常，从临床药师的角度看，跟抗菌药物使用有较强的相关性；但从临床医师的角度来看，除了药物因素外，还可能与他本身的疾病比如感染有关。

2.2 俞丹（四川大学华西第二医院小儿神经科副主任医师）

这个患儿是我们小儿神经科的，住院时间挺长，我觉得临床药师在临床治疗过程中提供了很多帮助。我科长期都有临床药师驻扎，临床药师每天参与查房，和医师讨论。我科很多患者，都涉及到一个长期治疗过程，如抗癫痫治疗，出院后怎样调整抗癫痫药用量，或急性播散性脑脊髓炎患者出院后怎样进行激素调整。尽管我们在出院证明书上也给家长写了，如多长时间用药、需要用多大剂量，但在很多情况下家长都不会太注意出院证明书，以为吃完某药就该停止了，也没有及时到神经科门诊随访。但自从临床药师驻扎以后，很快就帮我们解决了这个问题。在患者出院时，临床药师会很详细、耐心地告诉患者，某个药该吃多长时间、什么时候该加量、什么时候该减量、什么时候该到门诊来随访，这样就避免了因药物使用不当而造成的病情反复，这是非常重要的。这个患儿入院时抽搐特别频繁，用了一些药物，也做过脑脊液检查，细胞数是正常的，但考虑到可能是病毒性脑炎，所以有些检查没有及时完成，比如影像学核磁共振检查，当时根据病理表现和实验室检查，不能排除变态反应性脑炎或急性播散性脑脊髓炎，没有核磁共振的依据，这时用还是不用激素？用多大剂量？用多长时间？这都跟临床药师作了反复讨论。

第二，在患儿病情逐渐恢复的时候，为什么出现病情加重，也和临床药师进行了讨论。患儿是一个10岁的男性患儿，平时身体很好，又没有什么原发疾病，这次使用抗生素也没有多长时间，照理说没有继发真菌感染的诱因，但是基于其临床表现、实验室检查，1，3-β-葡聚糖特别高，和临床药师商量，是否有抗真菌治疗的临床指征。临床药师认为，有气管插管的因素，而且使用抗生素效果不好，还使用过激素，所以在没有病原学依据的情况下和痰培养没有白色念珠菌或其他真菌感染时，建议我们用抗真菌药进行治疗。实际上，这个选择是正确的，我们使用抗真菌药以后，患儿的体温降下来了。很巧，这个病例各种不良反应都出现了，包括抗癫痫药的不良反应、抗生素的不良反应、皮疹等，所以每一次用药我们都非常谨慎，尽量在病情缓解时，就及时把不该用的药撤了下来。这个患儿已经出院，但他是继发性癫痫，脑电图有一个很明显的癫痫波，我们使用了皮疹发生率最小的抗癫痫药丙戊酸，并长期门诊随访。前不久，患儿又因抽搐控制不好前来就诊。对于该患儿来说，最好的药原应是奥卡西平，但为什么没有选用？就是因为他以前出现过皮疹，这是一个高危因素，奥卡西平的最大不良反应就是过敏，所以我们选用了过敏可能性较小的左乙拉西坦。目前，该患儿的癫痫得到了有效控制，我们也深刻体会到了临床药师对我们工作的帮助。

2.3 孟德胜（第三军医大学大坪医院副主任药师）

我认为这个患儿的治疗方案考虑得非常周到，患儿有抽搐，有癫痫，还有脑部炎症，这个炎症有可能是病毒、细菌、真菌，对临床诊断确实非常困难，但是患脑部疾病是肯定的。我认为开始的治疗方法是非常正确的，但再苛求一下临床医师，抗病毒药阿昔洛韦如果在第2天使用效果会不会更好？因为第2天就诊断出有病毒性脑膜炎。该患儿在入院前已经使用了多种药物，可能引发药物变态性反应，我们临床药师如果能把这些药物的资料收集起来，也许会起更大作用，但是文章中没有看到。

再一个就是中间的治疗过程，用药方案的调整都是非常有效的，加入抗真菌药也是非常必要的，患儿的体温降下来了，可能整体情况在好转。问题是，把抗真菌药停下来是不是太早了？抗真菌治疗原则上应在20天以上，但这个病例只有十余天，尽管最后的结果很好，但很冒险。我要提示一点，对我们所有的临床药师来讲，我们的思维不应仅局限在药学思维方面，还要从主线上符合医师的思考路线，插入我们的药学服务，如果是发烧，首先是物理降温，如果是缺氧，先要吸氧，而不是该用什么药物，做好医师的助手才是最主要的。

2.4 贾运涛（重庆医科大学附属儿童医院副主任药师）

黄亮药师的报告，感觉是一个药学监护计划，很精细地展示了患儿从入院开始到出院治疗整个阶段的临床症状、治疗药物选择。整个药物治疗过程思路很清晰，我们希望通过这种典型病案的讨论，把这个监护计划做成一个示范。

我们选择什么样的患者进行药学监护，从什么地方切入，2位临床专家也阐述了他们对临床治疗的考虑，包括为什么用激素、药物变态性脑炎的考虑，这可能是我们思维中比较缺失的部分。我们的临床药师在使用激素的问题上没有阐述太多，而临床医师考虑得比较周到。左旋咪唑引起的脑炎是临床发现的，由于它的发生才催生了药物流行病学这一学科的产生。黄亮药师提出了临床药师要识别、解决和预防药物治疗中的问题，识别和预防治疗问题，医师给我们做了很好的榜样，我们还要加强学习。由于一线抗癫痫药卡马西平产生了皮疹问题，所以才采用了第二套用药方案。卡马西平在不同的基因表达上，其皮疹发生率是不一样的，由于基因位点的缺失，其皮疹发生率相对较高，而且反应非常可怕。有条件的话，建议对该患儿进行基因筛查，以便让医师坚定选用或不选用卡马西平，这也是卡马西平说明书的要求，但是我国仅有极少数医院可以开展这个项目。如果能把这个信息提供给医师，还可以加强对医师的提示和支持。

2.5 杨勇（四川省人民医院主管药师）

针对这个病例，我认为在治疗方面有几个矛盾的地方，想和黄亮药师和在座的专家探讨一下。当出现矛盾的时候，我们是抓主要矛盾呢还是次要矛盾？比如激素的使用，在呼吸科，对于有基础症状的哮喘患者，使用激素会加重其基础症状，有癫痫会加重癫痫。甲泼尼龙说明书中也提到，有癫痫的患者是禁用糖皮质激素的，但临床需要使用糖皮质激素，这个矛盾应该怎样处理呢？第二，抗真菌药的抢先治疗，效果非常好，当临床有不良反应不能坚持下去的时候，是注重抗菌疗效呢还是重视不良反应呢？第三，抗感染治疗方面，气管插管，呼吸道培养出来是鲍曼不动杆菌，是条件致病菌，临床怎么去判断，是否需要去掉它？

2.6 刘海涛（上海交通大学医学院附属新华医院药师）

一是真菌感染的问题，因为丙种球蛋白对1，3-β-葡聚糖的影响很大，会使其升高，这时是不是真的有真菌感染，我们怎么判断？通过我在临床的观察，停用丙种球蛋白1周以后1，3-β-葡聚糖自然就下来了，最高时升到了500～600；另一个问题，这个患儿有视觉电位和听觉电位异常，这种情况下选用了伏立康唑，但伏立康唑会造成视觉障碍，可不可以选择氟康唑？因为该药不良反应较少，相对比较安全。而且，在听觉电位异常的情况下，使用了万古霉素，我们药师是否应该加强患者听力的监测呢？对于皮疹以及特效药的选用问题，建议临床药师可以采用缓慢加量的方式解决。

2.7 黄亮（四川大学华西第二医院儿科临床药师）

（1）提前使用抗病毒药的问题，孟主任说得非常好，因为我们在初始治疗时就应该尽早使用，原因是它起的不是一个杀灭的作用，而是一个抑制增殖的作用，应该在出现中枢神经症状的72 h之内使用。（2）抗真菌药使用的疗程，指南上讲，可能要用到12周或更长时间。这个患儿的用药疗程，主要是根据了其临床症状的改善，也做了第3次1，3-β-葡聚糖试验才停药，同时也考虑到这是一个对药物高度敏感的不良反应多发患儿，应尽可能短疗程用药。丙种球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品确实可能造成1，3-β-葡聚糖假阳性，但从侵袭性真菌感染诊断标准来看，我们已经有了使用抗真菌药的指征。另外在临床，我们也理解临床医师面临很大的压力，在已有宿主因素、临床表现和实验室检查证据的情况下，若未因及时治疗真菌感染造成病情延误，这个责任该由谁来承担？抗癫痫基因多态性问题，很多医院都没有条件做，而且即使确定了患者非HLA-B1502基因，也不能完全排除重症皮疹可能，对这样一个不良反应多发的患儿仍需谨慎选药。

关于杨勇药师提到的3个矛盾，临床确实存在。这是一个真实的案例，也许医师和药师都觉得自己的方案合理，我们都可以拿出来讨论。对于这个病例，我们认真地思考过，才做出了选择。另外，病原菌的判断，对于所有抗感染专业的药师来说都是一个很难的问题，该患儿有病原学证据，有临床感染征状，有显像学结果，进行抗感染治疗以及参照药敏试验结果的药物选择是出于我们专业的考虑和现实工作的需求。

我想不应该单纯就一个病例来讨论临床药师做了什么，更重要的是去发现对一类药或一类疾病临床药师应该做什么，这里应该有一个监护计划，我们的工作并不是一定要成为某方面的专家，而是应该常态化，或者有一些表格式的东西让我们去完成它，这样才能保证临床药师有一个更大的患者覆盖面，这才是我们去追求的。只有拥有一个良好的工作模式，才能保证临床药师真正在临床继续干下去，医院领导才能真正重视，这才是我们应该去做的，我们都是出于对患者负责的目的来讨论，所以十分感谢大家。

2.8 张健（上海交通大学医学院附属新华医院主任药师）

由于时间关系，我们的现场讨论就到此为止，但是针对病例的讨论大家可以继续思考，比如:（1）呼吸机相关性肺炎的诊断依据和指标是什么？（2）凝血功能异常与头孢哌酮的使用有没有相关性，作为药师更要关注头孢哌酮的使用中对凝血常规的监测，同时有没有必要及时补充维生素K？（3）咪唑安定的剂量是15 μg·kg－1，这个剂量的选择是基于癫痫的治疗还是呼吸机辅助通气问题的考虑？这些我们都可以充分讨论，以提高我们参与临床的能力。