临床药师在1例ICU重症患者抗感染药物治疗中的作用

陈 燕，王 婧，陆瑶华，李颖川，周 明，郭 澄#

（1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海200233；2.上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200233）

临床药师在1例ICU重症患者抗感染药物治疗中的作用

陈 燕1＊，王 婧1，陆瑶华1，李颖川2，周 明2，郭 澄1#

（1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海200233；2.上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200233）

目的：探讨临床药师在ICU重症患者药物治疗方案确定中的作用。方法：描述性分析1例肠梗阻术后休克患者的病程发展、药物治疗情况及转归，分析腹腔感染引起脓毒症、感染控制不佳、病原体不明确时的经验治疗策略。药学监护重点关注血常规、生化功能等实验室指标趋势，特别是特异性炎性指标。结果：临床药师针对多部位的耐药菌感染，明确腹腔大肠埃希菌感染为需解决的主要矛盾，选用耐酶广谱的碳青霉烯类及时控制感染后降阶梯治疗，制订个体化抗感染方案，使得病情好转。结论：临床药师参与医疗团队，协助医师调整药物治疗方案，有利于提升患者的药物治疗效果。

临床药师；重症监护病房；药学监护；抗菌药物

重症监护病房（ICU）的患者病情危重、用药复杂，其临床用药的高风险需要临床药师的加入。国外研究显示，ICU临床药师为临床提供用药建议，可节约治疗费用，降低严重用药错误发生率，提示临床药师协助医师提高了药物治疗的安全性和有效性[1]。本文从1例重症患者抗感染的诊疗过程，分析药师在临床药物治疗中的切入点和用药监护策略。

1 基本情况

患者，女性，42岁，身高159 cm，体重51 kg。于2011年11月20日因“下腹部持续性疼痛16 h”于外院急诊行剖腹探查+回肠部分切除术，术后诊断中毒性休克、弥散性腹膜炎、盆腹腔积液、回肠穿孔。外院立位平片示：肠腔扩张、积气，部分肠梗阻，腹部CT平扫+增强示：部分肠梗阻。为进一步诊治收住入我院。入院完善各项检查后，2012年1月9日给予“剖腹探查术+粘连松解+局部小肠切除”，术中出血200 mL，输晶体1 250 mL，输胶体500 mL，未输血，术后带管入ICU病房，第2天病情稳定转回外科病房。围术期预防性给予头孢呋辛联合甲硝唑抗感染，术后给予补液、抑酸、肠外营养支持。术后第6天因“低血压、电解质紊乱”昏迷转入ICU，行进一步治疗。

既往病史：患者12年前有子宫癌根治术史，否认输血史，否认食物药物过敏史。

2 病程描述

1月15日患者入ICU时鼻导管吸氧自主呼吸良好，多巴胺维持血压（BP）。心电监护示：心率（HR）131次/min，指脉氧（SpO2）100%，BP 91/57 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。查体示两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿音,腹部软，无肌紧张。血气分析示：血液酸碱度（pH）7.41，二氧化碳分压（PaCO2）47 mmHg，氧分压（PaO2）155 mmHg，血钠（Na）136 mmol·L－1，血钾（K）2.4 mmol·L－1，乳酸（Lac）2.5 mmol·L－1。1月15日检验报告：白细胞（WBC）4.4×109·L－1，红细胞（RBC）2.68×101·2L－1，血红蛋白（Hb）68 g·L－1，红细胞比积（HCT）19.2%，血小板（PLT）103×109·L－1，中性细胞百分比（N%）94.8%。补钠补钾，纠正电解质紊乱。给予血浆200 mL纠正贫血，考虑患者肠道功能差，予肠外静脉营养治疗。外科医师认为患者初始抗感染证据不足，故未考虑抗感染。

1月16－20日患者鼻导管吸氧自主呼吸良好，体温正常。1月20日监护示：HR 123次/min，BP 92/50 mmHg，SpO2100%。查体：神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿音，腹软，全腹压痛。1月20日检验报告：WBC 2.7×109·L－1，Hb 86 g·L－1，PLT 38×109·L－1，N%88.6%。凝血酶原时间（PT）13.4 s，国际标准化比值（INR）1.21，纤维蛋白原2.591 g·L－1，D-二聚体（D-D）5.15 mg·L－1（FEU），纤维蛋白降解产物133.3 mg·L－1。生化报告：K 4.6 mmol·L－1，Na 143 mmol·L－1，血氯（Cl）109 mmol·L－1。血气分 析 ：pH7.54，PaCO226 mmHg，PaO2131 mmHg，Lac 3.0 mmol·L－1。检查提示凝血时间延长，弥散性血管内凝血（DIC）指标升高，血常规三系进行性降低，中性粒细胞升高。腹部B超示肝肾间隙、脾肾间隙、下腹腔未探及明显无回声区，未见腹水。下腹部CT示：（1）肠穿孔修补术后改变，不完全性肠梗阻；（2）膀胱留置导尿中，膀胱后部高密度影及气体影，积血可能；（3）腹腔积液；（4）腹壁切口处积液。血液科会诊指示：加强营养，必要时查骨髓穿刺+活检，凝血全套，加强抗感染治疗。予血浆对症治疗，普外科医师以哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q8h联合奥硝唑0.5 g，q12h抗感染。临床药师认为患者初始抗感染使用哌拉西林/他唑巴坦即可经验性全覆盖革兰阴性（G－）菌与厌氧菌，一般无需加用奥硝唑，考虑该患者既往病史，需要加强抗感染力度。

1月21－25日患者神志清楚，精神萎靡，鼻导管吸氧自主呼吸，体温正常，血常规三系进行性降低，中性粒细胞升高。1月21日送血培养。1月25日心电监护：HR 142次/min，BP93/58 mmHg，SpO2100%。查体：神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿音，腹胀，全腹压痛。1月25日检验报告：WBC 0.4×109·L－1，RBC 2.39×1012·L－1，Hb 71 g·L－1，PLT 50×109·L－1。K 3.2 mmol·L－1，白蛋白（ALB）24 g·L－1，血浆尿素氮（BUN）7.2 mmol·L－1，血清肌酐（Cr）27μmol·L－1。凝血检验报告：PT 42.5 s，D-D 5.83 mg·L－1（FEU），纤维蛋白降解产物235.0 mg·L－1。给予补钾等对症支持治疗，给予输红细胞悬液2 U、血浆400 mL支持。医师与药师一致认为，经验性抗感染5 d，临床症状未见好转，考虑阳性菌感染不能排除，加用万古霉素1 g，q12h，并送血培养明确病原菌。

1月26－31日患者口插管呼吸机支持。1月26日晨7时开始患者出现烦躁，呼吸频率增快最快，可达38次/min，SpO2缓慢降低，最低可达81%。HR147次/min，BP 104/67 mmHg。血气分析示：pH 7.27，PaCO268 mmHg，PaO264 mmHg，剩余碱（BE）3.5 mmol·L－1。予咪达唑仑5 mg静脉微泵推注，在可视喉镜引导下经口腔插入7.0号气管导管，呼吸机辅助支持。1月27日体温最高38.3℃。1月25日血培养回报阴性，考虑入住ICU 2周以上，使用呼吸机5 d，1月30日再送痰培养和血培养。1月31日体温37.8℃，血常规：WBC 28.8×109·L－1。因WBC持续走高，临床症状未见好转，可能存在感染扩散和加重，临床药师建议停用前期抗感染方案，策略性改用美罗培南抗感染[2]，ICU医师接受建议给予美罗培南0.5 g，q6h。

2月1日患者口插管呼吸机支持，体温38℃，HR 123次/min，BP104/69 mmHg，SpO299%。生化报告：K 3.3 mmol·L－1，Na 139 mmol·L－1，Cl 106 mmol·L－1，ALB 21 g·L－1，丙氨酸氨基转移酶（ALT）65 U·L－1，BUN 7.3 mmol·L－1，Cr 26μmol·L－1。血常规：WBC 30.6×109·L－1，RBC 2.49×1012·L－1，Hb 74 g·L－1，PLT 166×109·L－1，N%81.4%。患者目前诊断为肠梗阻术后、脓毒性休克，血象较高，体温久高不降，查C反应蛋白（CRP）和降钙素（PCT）以明确感染诊断。2月1日CRP109.29 mg·L－1，PCT 10.02 ng·mL－1。临床医师经验性加用替考拉宁0.4 g，qd抗感染，纠正低血钾。

2月2－10日患者意识清楚，2月3日起体温趋于正常范围。1月30日血培养回报阴性，痰培养为大肠埃希菌（ESBL+），仅对亚胺培南敏感。证实前期使用美罗培南有效[3]。2月7日WBC反跳16.7×109·L－1，送痰培养和引流液培养。2月9日生命体征平稳，脱机给予鼻插管吸氧，HR130次/min，BP 106/73 mmHg，SpO2100%，体温正常。2月4日化验报告：WBC 10.4×109·L－1，RBC 2.89×1012·L－1，Hb 86 g·L－1，细胞比积27.1% ，PLT 578×109·L－1，N%82.2%。2月7日CT报告：（1）左侧中下腹腔内脓肿形成可能；（2）切口区腹壁脓肿可能；（3）肠梗阻术后改变，肠腔梗阻与1月20日片相比，明显好转，肠壁水肿、腹腔少量渗出液；（4）两侧肾盂轻度扩张，未见明显阳性结石影；（5）肝脏多发囊肿；（6）附见：左侧少量胸腔积液。2月7日痰培养回报为泛耐药鲍曼不动杆菌（+++），引流液培养为大肠埃希菌（ESBL+），仅对亚胺培南敏感，结合药敏结果改用头孢哌酮/舒巴坦[2，3]。

2月11－15日患者意识清楚，鼻导管吸氧自主呼吸良好，体温正常。2月15日HR 120次/min，BP 106/70 mmHg，SpO299%，复查血常规正常。查体：两肺呼吸音清，未及明显干湿音，腹平软，无明显压痛，肠鸣音可。患者生命体征平稳，转回外科继续治疗。

3 用药方案讨论

3.1 患者初入ICU时的抗菌策略

3.1.1 患者为剖腹探查术+粘连松解+局部小肠切除术后，临床药师在参加查房时要关注患者腹部体征，问清在术中的情况，推断可能的感染部位。腹腔术后并发腹腔感染通常为肠杆菌科、肠球菌和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染，经验性治疗需覆盖革兰阴性（G－）菌和厌氧菌的药物，如哌拉西林/他唑巴坦，考虑该患者既往病史，需要加强抗厌氧菌力度，可以联合甲硝唑等。危重病感染不同于一般感染，不能采取逐步升级的办法，早期病原菌不明确，初始应依靠经验选择高效广谱抗菌药物，以求尽快控制感染。

3.1.2 重视病原学检查。给予抗感染治疗前及时留取相关标本。保持引流通畅，采集病变部位做细菌培养。细菌学培养结果出来前经验性抗感染治疗指征：T＞38℃；WBC、N%升高；胸片、CT、腹部B超等提示有感染病灶等。对于入住ICU的患者常规筛选CRP、PCT等炎性指标有助于制订抗感染方案。

3.2 抗感染疗效不佳时药物调整的思路

3.2.1 哌拉西林/他唑巴坦联合奥硝唑抗感染方案疗效不佳，药物调整的思路为考虑是否复合部位感染：腹腔、肺部；是否有真菌二重感染；切口或侵袭性操作相关感染：外科引流。肺部和全身感染以革兰阳性（G+）菌居多，医院获得性肺炎以G－菌为主，故针对G－菌和厌氧菌效果不佳的情况下加用万古霉素加强抗阳性菌感染。在患者三系降低的情况下更不能盲目使用升白药，掩盖症状。

3.2.2 经验性抗感染治疗效果不好时，要及时考虑策略性换药[4]。本例患者哌拉西林/他唑巴坦+奥硝唑+万古霉素联合使用5 d，WBC、N%持续上升，药师建议送血培养和痰培养明确病原菌，结合本院上一季度耐药菌监测数据，策略性换为美罗培南。考虑重视多部位和多种致病菌的混合感染，判断主要感染部位以及要解决的主要矛盾，本病例的主要矛盾是腹腔问题。策略性换药时机：一般使用3～5 d临床症状或体征改善不明显、胸片病灶吸收不足1/3等。药敏结果为敏感，临床疗效不佳应考虑：①分离的并非真正病原菌，可能是体内定植菌或外来污染菌，或者只是混合感染中的1种病原菌；②抗菌药物不能进入感染部位或感染部位未达到足够的药物浓度；③药敏试验不准确。

3.2.3 抗感染中期美罗培南并非必要经验性加用替考拉宁以加强抗阳性菌感染，痰培养明确为大肠埃希菌（ESBL+），仅对亚胺培南敏感，联用美罗培南和替考拉宁后WBC、N%有反跳；再送痰培养和引流液培养，结果痰培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，引流液明确为大肠埃希菌（ESBL+），仅对亚胺培南敏感。同样产ESBL的大肠埃希菌对各种抗菌药物的敏感率有差异，但对亚胺培南的敏感率都是最高的，证实前期美罗培南治疗有效，将腹腔病灶局限，使得病情好转。后期考虑降阶梯治疗，结合药敏结果调整为头孢哌酮/舒巴坦。

3.2.4 重视临床指标。检验报告可反映绝大多数疾病情况，需仔细阅读，尽量明确每一条指标的意义，边缘升高的指标或症状，一般反映了某种趋势，须结合临床给予相应处理。一般炎性指标：体温、WBC、CRP、PCT的升高或乳酸盐浓度过高。急性反应期到感染期2周～2月左右，治疗过程中，应定期复查相关指标，如果治疗方案不确定，应尽快检查相关指标。对进食差或昏迷患者，需及时给予营养支持，早期、对症、规范治疗。ICU患者治疗时应首先保证生命体征平稳，排除致命性疾病[5]。

3.3 重症药学监护的主要内容

3.3.1 药学监护是发现、防止、解决与用药有关的问题，保障用药安全、有效、经济。使用哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素、头孢哌酮/舒巴坦需进行肝、肾功能监护及凝血功能监护等。ICU药学监护应在治疗过程中建立整体性药物治疗评估思维，抗感染只是其中一个重要方面，维持电解质等稳定、营养支持等方面也需要不断评估、不断调整，即相关的监护计划是否取得了积极的效果，从而得到最适合的方案，这样才是真正的重症患者药学监护。

3.3.2 根据药敏结果及药物特点合理选药，制订个体化抗感染方案。ICU病房细菌耐药性问题以及如何适当选择抗菌药物仍是我们目前面临的难题[6]。要获得理想的抗感染疗效，必须根据本院的细菌耐药流行病学特点，对不同的感染部位，结合抗菌药物的药动学、药效学特点，有针对性地选药。用药3～5 d后，临床药师要对抗感染方案进行疗效评估，危重患者更要每日评估疗效。

3.3.3 特殊病理生理状态影响抗菌药物疗效。积极外科引流，综合治疗较抗菌药物治疗更重要，促进全身感染期向残余感染期的转归。脓腔使得药物组织穿透阻力大；低蛋白血症影响药物血浆蛋白结合率；电解质紊乱引起药源性QT间期延长等。在治疗过程中，在选对药的前提下用对药，视临床症状改善并及时调整。

4 小结

危重患者病情重、情况复杂、影响因素多，经验性选择抗菌药物很难保证用药正确，还需要大量临床经验和知识，及早明确病原菌，选择正确的药物。临床药师要树立“以患者为中心”的理念[7]，关注病情变化，与病患、医师和护士沟通，了解病情变化的原因，清楚换药的时机和依据，在用药后及时评估抗感染的效果和疗程，分析感染部位和主要病原菌。本例危重患者接受初始经验性治疗有效，患者转危为安，之后的目标治疗和策略性换药可能根本不需要，也会缩短ICU的住院时间，节约治疗费用。

[1] MacLaren R，Bond CA.Effects of pharmacist participation in intensive care units on clinical and economic outcomes of critically ill patients with thromboembolic or infarction-related events[J].Pharmacotherapy，2009，29（7）：761.

[2]Jay PS.桑福得抗微生物治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012：20-100.

[3] 张宗元，石 锐.呼吸机相关肺炎的药物治疗[J].中国临床药理学杂志，2010，26（11）：862.

[4] 何礼贤.控制和避免细菌耐药：抗菌药物临床应用策略的研究与实践[J].中华医学杂志，2006，86（1）：2.

[5] 杜 斌译.麻省总医院危重病手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：207-240.

[7] 刘绍德，莫惠平，潘柳群，等.临床药师参与重症监护室抗感染药物治疗的体会[J].中国药房，2010，21（30）：2 876.

Role of Clinical Pharmacists in Anti-infective Drug Therapy for a Severe Patient in ICU

CHEN Yan，WANG Jing，LU Yao-hua，GUO Cheng
（Dept.of Pharmacy，The Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China）
LI Ying-chuan，ZHOU Ming
（Dept.of Anesthesiology，The Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the determining of drug therapy for ICU severe patients.METHODS：One case of intestinal obstruction patient with septic shock was analyzed descriptively in terms of disease course，drug therapy and outcome.The empirical anti-infective therapeutic strategies for the sepsis induced by the abdominal infection with unsatisfactory anti-infection and undetected pathogen were analyzed.Pharmaceutical care mainly concerned about the change of the routine blood test，biochemical function and other laboratory index，especially the specific inflammatory markers.RESULTS：In the course of therapy，clinical pharmacists identified the intraperitoneal drug-resistant E.coli infection was the main problem and selected a broad-spectrum carbapenem antibiotic for the treatment.De-escalation therapy was performed after controlling severe infection，and then the individual anti-infective program was formulated in the course of antibiotic therapy to promote disease condition.CONCLUSION：Clinical pharmacists should participate in the health care team，and help clinicians to adjust drug treatment programs.This attempt may enhance the effect of drug therapy.

Clinical pharmacist；Intensive care unit；Pharmaceutical care；Antibiotics

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）30-2787-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.02

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：021-24058445。E-mail：chenyan3@yahoo.cn

#通讯作者：主任药师，教授，博士研究生导师。研究方向：临床药学。电话：021-24058445。E-mail：gboss@126.com

2012-03-28

2012-05-24）