关注ICU合理用药遏制院内感染——第三届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论”学术会会议纪要

郭 澄，黄仲义，晏 妮

（1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海200233；2.上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科，上海 200040；3.中国药房杂志社，重庆 400042）

关注ICU合理用药遏制院内感染
——第三届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论”学术会会议纪要

郭 澄1＊，黄仲义2，晏 妮3

（1.上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海200233；2.上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科，上海 200040；3.中国药房杂志社，重庆 400042）

1 纪要一：临床药师在1例ICU重症患者抗感染药物治疗中的作用（参见本期第2 787页——编者）

1.1 周明（上海交通大学附属第六人民医院ICU主任医师、教授）

通过该病例我们可以体会到，临床医师有时会在用药中面临抗菌药物选择两难的境地，选择抗菌药物非常纠结。该患者在外院手术后，到我院就诊是因为发生了手术后并发症，他在外院使用了多种抗菌药物，有很多院内感染的高危因素。该患者情况非常复杂：腹腔积液、营养不良、神志不清。我们事后推想，该患者当时很可能因为腹腔有感染，引起了全身症状，白细胞很低，表示可能有严重感染。虽然当时用了哌拉西林/他唑巴坦联合奥硝唑，但对感染源没有完全覆盖，然后患者做了穿刺引流症状才逐步改善。从临床角度讲，外科引流是非常重要的，这就提醒临床药师参与临床的时候，要建立临床思维，这样往往能起到事半功倍的效果。

该患者在治疗过程中，抗菌药物用的是升阶梯的疗法，而不是降阶梯的疗法。由于现在抗菌药物应用管理非常严格，降阶梯的疗法难免有滥用的嫌疑。但这个患者有潜在的院内感染，根据我的经验，该患者情况复杂，有院内感染的高危因素，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q8h，没有退热，后来培养出大肠埃希菌（ESBL+），如果使用降阶梯的疗法，也许可以减轻治疗的压力，节约医疗资源。

1.2 黄仲义（上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任药师、教授）

如果抛开具体病例，腹腔手术如何判断感染源？腹腔手术，特别是胆道手术的患者，厌氧菌感染的风险肯定很高，抗厌氧菌的治疗是有必要的。用了头孢哌酮/舒巴坦以后要不要加甲硝唑？头孢哌酮加了舒巴坦以后，具有抗厌氧菌的能力，要不要加甲硝唑，就要看这个患者的感染中，厌氧菌是不是占主要的地位。如果只是一般性预防肠道术后厌氧菌感染，那就不一定要加，这就需要具体患者具体分析了。合并感染病原菌的判断和病情预期的评估，如何确定，还是取决于手术的时间、手术中所见。如果是我，如何处理这个患者？我认为这个患者整个治疗过程没有抓住主要矛盾，再度进入医院手术的原因没有交待清楚，是不是肠梗阻，或者肠粘连？手术中所见也没交待清楚。应该说打开腹腔以后，这个患者腹腔内的情况应该是一清二楚的。这个患者术后转回到了普外科，术后第6天出现了比较严重的低钾。患者昏迷神志不清，药师有没有明确一下这个患者究竟是不是感染？作为一个临床药师，应该在外科松解术以后，将感染源考虑进去，关注患者术后腹腔内继发感染的可能性。我们临床药师进入临床以后，要牢记一点：用药的安全性，用药的有效性。要敢于承担责任。

1.3 杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院主任药师）

根据药师介绍，在这个病例当中，患者使用了升白药，升白药是不应该用的，如果患者白细胞下降，就用升白药，是升白药的滥用。这个患者并没有使用升白药的指征，所以使用升白药是不妥的。

上呼吸机3 d以后，患者体温明显上升，明确了是呼吸机相关的肺部感染，同时又培养出大肠埃希菌，这时候对大肠埃希菌药师应该要有一个判断，是定植菌还是致病的病原菌？后来又培养出了鲍曼不动杆菌，所以大肠埃希菌不一定是致病菌。这就需要药师凭自己的专业素养，作出正确的判断，以帮助临床合理、有效地选用抗菌药物。

1.4 卜书红（上海交通大学医学院附属新华医院副主任药师）

总的来讲这个患者从第2次进入ICU开始应该抓住主要矛盾，就是患者腹腔有感染，而在出ICU以后没有抗感染。这个患者就是有腹腔感染，最后形成了一个脓肿，然后有发烧，白细胞升高、呼吸机相关肺部感染，这时候选药就应该覆盖腹腔感染和肺部可能的感染。这时候药师用了美罗培南，很好。要不要用替考拉宁，并没有实际的证据。替考拉宁在糖肽类里面是一个比较难掌握的药，该患者肾功能不好，对肾功能不全患者替考拉宁半衰期最长可达300 h以上，剂量不好掌握。而替考拉宁的适应证就是关节的革兰阳性菌感染，它的药动学特征是过关节时有很高的血药浓度。所以我们临床药师在参与ICU用药干预，特别是手术患者的药物治疗时，一定要关注手术中所见，关注患者的阳性体征。

2 纪要二：1例脓毒症合并急性肾衰竭患者使用万古霉素的药学监护（参见本期第2 790页——编者）

2.1 郭澄（上海交通大学附属第六人民医院主任药师、教授）

这是一个成功的案例，也非常有技术含量。万古霉素血药谷浓度为什么要提高到20μg·mL－1？现有的临床药理研究证明，万古霉素治疗金黄色葡萄球菌的感染需要药-时曲线下面积（AUC）/最小抑菌浓度（MIC）＞10，这是前提。而由于万古霉素问世至今已有53年，万古霉素对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的MIC有所提高，以前是0.5μg·mL－1（血清），而现在是1μg·mL－1左右，这时候还要使AUC/MIC＞10，AUC就要提高1倍。而要使AUC提高有几个办法：一是提高给药频率，二是延长给药时间，三是加大用量。但无论哪个办法，我们都要有一个临床控制的指标，就是谷浓度。所有的糖肽类药物包括万古霉素都有肾功能损害，谷浓度超过30μg·mL－1会造成肾功能损害，一般情况下绝对不能超过25μg·mL－1。所有药物如果有60%以上通过肾脏排泄都要调整剂量，而万古霉素95%都是通过肾脏排泄，所以调整万古霉素剂量并不仅仅是因为肾毒性。

2.2 黄仲义（上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任药师、教授）

判断要不要进行血药浓度监测时，有4大标准必须要监测：（1）长时间用药。金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，在第22天改用头孢唑林，我非常替你担心，这时是不应该停药的。（2）高剂量用药。谷浓度在15～20μg·mL－1。（3）合并使用有潜在肾功能损害的药物。这个患者使用了利尿药，这时候万古的谷浓度就不能维持在15～20μg·mL－1，就要适当降低。（4）重度脓毒血症急性期。所以这个患者的万古霉素谷浓度是一定要监测的，峰浓度只需要监测1次，看看能不能达到40 μg以上。还要注意取样时间，谷浓度在下次给药前1 h内取样。

我们国家经过多年努力，临床药师制初步建成。有3大标志：第一，正式写入《医院药事管理规定》，规定了临床药师工作的责任、工作的内容；第二，全国基地的建立；第三，新一代临床药师的成长。临床药师要注重学习，多看书，及时查阅了解最新的文献资料与学科进展。

3 纪要三：1例泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的治疗策略探讨（参见本期第2 792页——编者）

3.1 郭澄（上海交通大学附属第六人民医院主任药师、教授）

这是一个很好、很成功的病例，充分地显现了临床药师的作用。这个鲍曼不动杆菌患者头孢哌酮/舒巴坦最大的用量为3 g，q8h，其中头孢哌酮的剂量是每日6 g。这例患者是多重耐药鲍曼不动杆菌的感染，给药频率可以改为q6h，每次给药2 h以上，这样使得T＞MIC的时间可以覆盖整个给药时间段。对多重耐药治疗的关键就是要保证每个给药间隔时间里面患者体内的血药浓度在4倍MIC以上的时间至少要达到85%～90%，这样就可以提高临床药效。而要使血药浓度在4倍MIC以上的时间要达到85%～90%有3个办法：一是增加剂量，二是提高给药频率，三是延长给药时间。

3.2 杨婉花（上海交通大学医学院附属瑞金医院主任药师）

米诺环素所致的眩晕非常明显，所以加米诺环素不一定很好。我建议这个患者用复方头孢哌酮和磷霉素联用。磷霉素是一个很好的抗菌药物，它的抗菌谱比所有的头孢菌素和青霉素都要广；磷霉素的作用机制不同，有特殊的结构，它的抗菌强度是非常强的。所以我建议这个患者用复方头孢哌酮和磷霉素联用，疗效比用复方头孢哌酮和米诺环素联用要好。米诺环素100 mg的单次剂量并不可靠，要用到200 mg，而200 mg所致的眩晕是无法忍受的。复方头孢哌酮和磷霉素两药联用有一个增强药效的作用，既有头孢哌酮药效的增强又有磷霉素药效的增强。

3.3 黄仲义（上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科主任药师、教授）

这个病例充分显示了药师介入临床的策略，充分体现了临床药师的作用。什么叫临床药师？就是敢和医师一起面对患者讲药物治疗，真正能做到这一点，他就是临床药师。和医师一起面对患者讲药物治疗，那你就把药物有效性和安全性的责任承担过来了，这是药学发展未来的方向，是医院药学整个转型的前提。怎么样培养一个好的临床药师？就是要把药师全部派到临床去。大家一起努力、共同奋斗、力争上游，把我国的临床药学、临床药师推到真正的、应有的水平。我们要把握方向，看准目标，不要受干扰，不要搞形式主义，不能整天坐在办公室、蹲在实验室，这样才能培养出真正的临床药师。

3.4 冷怀明（《第三军医大学学报》编辑部编审）

本次会议讨论了ICU的合理用药，这是非常有意义的。在ICU里面是否存在院内感染？或者说在ICU里面出现的各种感染如何应对？这一直是我们高度关注的。今天，各家医院的病例拿出来讨论，对今后提高我们的抗感染水平、控制院内感染有直接意义。如果我们能合理、有效地使用抗菌药物，就能缩短平均住院天数，减轻患者的负担，同时合理地分配医疗资源。

R952

C

1001-0408（2012）30-2785-02

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.01

编者按：由中国药房杂志社主办、上海交通大学附属第六人民医院承办的第三届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论”学术会于2012年4月19日如期在上海召开。会议邀请到了《中国药房》杂志第二周刊名誉主编、上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终生名誉主任黄仲义教授，《中国药房》杂志第三周刊副主编、上海交通大学附属第六人民医院药剂科郭澄主任，上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科杨婉花主任，《第三军医大学学报》编辑部冷怀明主任等出席。大会由上海交通大学附属第六人民医院谭申生副院长致开幕词，来自上海、广州、重庆等地的数十位临床药师和医师参加了会议。现将本次会议的纪要整理如下，供同行学习交流。

＊主任药师，教授，博士研究生导师。研究方向：临床药学。电话：021-24058445。E-mail：gboss@126.com