老年消化性溃疡穿孔患者腹腔镜下胃穿孔修补术与开腹手术比较

李小冬 胡昇庠 刘子君 (南京市浦口区中心医院普外科，江苏 南京 211800)

随着质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂的使用，消化性溃疡患者入院率及手术治疗比例在下降，但消化性溃疡严重并发症如溃疡穿孔及出血发生率并未见明显下降〔1，2〕。传统开腹手术对老年患者损伤较大，因此手术方式是影响溃疡穿孔死亡率的重要因素，本文拟对比老年消化性溃疡穿孔患者腹腔镜及传统开腹手术行穿孔修补术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年10月至2011年5月我院住院治疗的老年消化性溃疡胃或十二指肠穿孔患者48例，均经病理诊断证实。随机分为腹腔镜组24例，男13例，女11例，中位年龄72(62～81)岁。其中，胃穿孔11例，十二指肠穿孔13例。传统开腹手术组(对照组)，男14例，女10例，中位年龄71(60～79)岁。其中，胃穿孔10例，十二指肠穿孔14例。两组年龄、性别及临床资料均具有可比性。

1.2 手术方法 患者均行气管插管下全身麻醉，腹腔镜组建立气腹，观察镜置于脐下，两侧锁骨中线肋缘下1～2 cm为操作孔。探查腹腔情况，清理腹腔积液及胃内容物，取少许穿孔周围组织进行病理活检。用7号线沿穿孔纵轴缝合2～3针，打结闭合穿孔，取周围网膜覆盖于穿孔处并固定。用温盐水冲洗腹腔并吸引干净，放置引流管，引流管一般在术后1～2 d在无液体排出、切口无感染等情况下。对照组采用传统开腹手术治疗。

1.3 评估指标 VAS疼痛评分从无痛到剧烈疼痛共分为10级，0～10分，分数越高疼痛越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件，计量资料用±s表示，采用t检验。计数资料用率(%)表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术、排气及住院时间比较 两组死亡率及手术时间无显著差异(P＞0.05);腹腔镜组2例因十二指肠后壁穿孔缝合困难而中转开腹，中转开腹率为9.09%。腹腔镜组肛门排气时间、住院时间均显著少于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组术后VAS疼痛评分及镇痛剂使用率比较 腹腔镜组术后第1、3及7天VAS评分及术后镇痛剂使用率显著低于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.3 两组并发症比较 腹腔镜组并发症发生率〔2例(8.33%)，肺炎和伤口感染各1例〕明显低于对照组〔8例(33.33%)，肺炎1例、伤口感染和腹腔感染各2例、肠粘连3例〕(P＜0.01)。

表1 两组手术、排气及住院时间比较(±s，n=24)

与对照组相比:1)P＜0.05

组别 手术时间(min)肛门排气时间(d)住院时间(d)死亡率(%)对照组91.27±13.16 3.42±0.57 12.38±3.97 3.85腹腔镜组89.46±12.56 2.71±0.421) 9.32±2.161)0

表2 两组术后VAS疼痛评分及镇痛剂使用率比较(±s，n=24)

与对照组相比:1)P＜0.01

组别 VAS疼痛评分术后1 d 术后3 d 术后7 d镇痛剂使用率〔n(%)〕对照组 5.26±0.91 3.24±0.56 1.92±0.35 11(45.83)腹腔镜组 3.26±0.681) 2.17±0.421) 1.24±0.261) 3(12.50)1)

3 讨论

腹腔镜行胃穿孔修补术过程中，未使用电刀、电凝，修补穿孔和腹腔冲洗时对腹腔内组织器官干扰少，脏器牵拉和挤压轻，因此对机体损伤小〔3〕。腹内脏器不暴露在术野中，无手套、纱布刺激，患者术后胃肠道功能恢复早，减少住院时间。文献报道腹腔镜穿孔中转开腹率为0～27%，主要原因为严重腹膜炎、溃疡穿孔大、术中无法确定是穿孔怀疑癌变等。在急性消化性溃疡穿孔选择腹腔镜手术时，适应证为:①患者一般状况好，无严重心、肺并发症及休克。②穿孔时间在24 h内。③溃疡穿孔小于1.0 cm。④既往无上腹部手术史。有文献报道腹腔镜手术时间较开腹时间长，主要是由于腹腔镜下进行缝合较开腹难度大，特别是穿孔周围易脆时〔4～6〕。因此术者应熟练腹腔镜操作技术，只有操作经验丰富的医生才适合行腹腔镜手术，可有效减少手术时间及中转开腹率〔7，8〕。为减少手术时间，国内外学者对腹腔镜下消化性溃疡修补术进行不断探讨。Ates等〔9〕对17例消化性溃疡患者进行简单的腹腔镜下穿孔修补术，术中未进行大网膜修补。除3例患者中转开腹手术外，其他患者手术均顺利完成，手术时间显著少于开腹手术组。因此在对于风险较低、穿孔小于1.0 cm的十二指肠溃疡穿孔，简单的腹腔镜手术不修补大网膜可减少手术时间且是安全有效的。

消化性穿孔术后疼痛主要是手术切口疼痛，也有部分患者是由于严重腹膜炎造成的。腹腔镜手术因手术切口短、对机体损伤小而疼痛明显轻于开腹手术组。一项META分析结果显示，在纳入的10项研究中有8项均提示腹腔镜穿孔修补术后患者疼痛剂使用率少于开腹手术组〔10〕。由于术后疼痛轻，一定程度上提高了患者生活质量。

腹腔镜与开腹手术相比具有微创的特点，不但手术切口小，且术中不牵拉腹壁肌肉，术后疼痛程度轻，减少切口感染概率。开腹手术受麻醉效果或视野限制，很难清除肠间、盆腔等隐匿区积液。腹腔镜下进行手术，可将腹腔脓液吸净，尤其是膈下，防止术后膈下脓肿形成〔11，12〕。同时由于腹腔镜手术切口小，避免了腹腔内胃肠等脏器因长时间暴露在空气中而引起的干燥性浆膜损伤，因此发生肠粘连概率小于开腹手术。

1 Kang JY，Elders A，Majeed A，et al.Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002〔J〕.Aliment Pharmacol Ther，2006;24(1):65-79.

2 Kocer B，Surmeli S，Solak C，et al.Factors affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2007;22(4):565-70.

3 Bhogal RH，Athwal R，Durkin D，et al.Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease〔J〕.World J Surg，2008;32(11):2371-4.

4 Minutolo V，Gagliano G，Rinzivillo C，et al.Laparoscopic surgical treatment of perforated duodenal ulcer〔J〕.Chir Ital，2009;61(3):309-13.

5 Bertleff MJ，Halm JA，Bemelman WA，et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer:the LAMA Tria〔lJ〕.World J Surg，2009;33(7):1368-73.

6 Kirshtein B，Bayme M，Mayer T，et al.Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations:comparison with conventional surgery〔J〕.Surg Endosc，2005;19(11):1487-90.

7 Lunevicius R，Morkevicius M.Management strategies，early results，benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer〔J〕.World J Surg，2005;29(10):1299-310.

8 Lunevicius R，Morkevicius M.Risk factors influencing the early outcome results after laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer and their predictive value〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2005;390(5):413-20.

9 Ates M，Sevil S，Bakircioglu E，et al.Laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007;17(5):615-9.

10 Lau H.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer:a meta-analysis〔J〕.Surg Endosc，2004;18(7):1013-21.

11 李明意，缪辉来.急诊腹腔镜手术176例〔J〕.实用医学杂志，2006;22(22):2623-5.

12 郑 军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补的疗效比较〔J〕.中国普通外科杂志，2007;16(12):1200-1.