我国基本药物配送制度亟待解决的问题探讨

2012-01-26常刚刘志远重庆医科大学公共管理学院重庆400016

中国药房 2012年4期

常刚，刘志远（重庆医科大学公共管理学院，重庆400016）

2009年4月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]指出，要建立国家基本药物制度，建立基本药物的生产、供应、保障体系。国家基本药物制度的建设已成为“新医改”的核心内容之一。2009年，我国《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）正式公布，标志着我国国家基本药物制度正式开始实施。但该制度自实施以来一路坎坷，随着一步步推进，国家基本药物制度牵涉的各方利益主体矛盾日渐深入，尤其是在药品配送领域，大小企业为抢夺配送权，不惜各种手段，更有不少地方政府强制干预，一时间，基本药物配送市场掀起了“惊涛骇浪”。笔者调查走访了一些医药企业，并查阅相关资料，就我国基本药物配送制度亟待解决的问题进行探讨。

1 各地基本药物配送制度出现的问题

医药商业规模化、集约化趋势不可逆转，但依靠政府强制干预无疑会阻止市场化演变进程。随着国家基本药物制度的进一步推广、深入，不少省、市纷纷出台了相应的确保该项制度顺利实施的政策、措施，其中山东省、江西省、兰州市推行了新的药物配送模式，但出现了一些问题。

1.1 山东省

为减少流通环节，降低虚高药价，山东部分地区正在推行医疗卫生机构“阳光集中采购”模式。然而，这一旨在惠民的“医改”举措却引发了上百家医药企业及医疗卫生机构的质疑，一些地方政府推行的“阳光集中采购”变相成为“独家采购”，变相垄断了基本药物配送，一些药品价格不降反升。2010年，山东省在全省范围实行以省为单位的基本药物集中采购，并委托多家具有现代物流能力的药品经营企业向医疗卫生机构直接配送基本药物，对于配送企业的要求，除具备一定资质外，还要求医疗卫生机构和配送企业双向选择。笔者查阅了2010年《山东省药品集中采购工作实施办法（试行）》[2]，该文件要求，“要从省公布的具备配送能力的药品经营企业中，优先选择就近的药品经营企业为配送企业，以提高配送速度，缩短配送时间”，“鼓励医疗卫生机构优先选择企业规模大、企业信誉高、药品质量好、药品品种多、配送能力强、配送服务好的药品经营企业为配送企业，以确保满足医疗卫生机构用药品种的需要”。但在实施过程中，不少地区出现由山东省某家医药企业“独家配送”的现象。据调查，该企业通过向地方政府承诺为当地药品配送改革项目投资，以换取配送市场。不少医疗卫生机构迫于政府“命令”，甚至中断了与其他常年来往的配送企业的业务。该企业在承担配送药品的过程中，有部分药品的配送价格执行了当地政府指导价格的上限价格，这引起了其他医药企业和医疗卫生机构的不满；还有部分医疗卫生机构反映，由一家配送企业配送药品很难满足医院用药需求，也给患者的治疗带来不便。

1.2 江西省

2010年，江西省公布招标采购配送企业遴选结果，江西省共有11个设区的市，而江西省某2家大型配送企业分别获得了11个和10个市的配送资格，几乎“垄断”了江西省的基本药物配送权。基层医疗卫生机构网点分散、采购量小、采购批次多，大规模的配送企业根本不屑于这些利润薄的业务，在本次招标之前，都是由中小型配送企业承担配送业务。但此次招标后，这类业务也交到了大型配送企业手中。而在不少地区，这2家企业在当地很少有或者没有药品仓库和配送车辆。招标结果不尽合理，少数几家配送企业无法满足医疗卫生机构的用药需求。随着国家基本药物制度的不断深入、实施范围不断扩大，不难推测，将有越来越多的基层医疗卫生机构的药品配送权会落入少数几家配送企业手中，而更多的中小型配送企业将在市场中被吞并、消失。

1.3 兰州市

兰州市自2009年初开始酝酿药品的集中招标采购，并于同年7月在兰州市某医院进行试点，实施过程阻碍重重。在这次招标过程中，在“三甲”医院难觅踪影的青霉素类抗菌药物成为评价药品配送和医院用药改革是否成功的一项重要指标。青霉素是一种经典抗菌药物，之前由于其售价低、利润低而遭到医院普遍弃用。而本次试点工作开始后，医院药品进价平均降低了8%左右。以青霉素为代表的基础类抗菌药物使用量明显上升，以往这些药的临床用量仅占全院抗菌药物总用量的8%左右，试行药品集中配送后，这一比例逐月上升，最高时达到30%以上，从最初每月2 100多支上升到7 000多支。不少参加试点工作的医务人员表示，这次试点工作，切断了药品生产企业和销售企业与医师的直接利益链条，的确降低了患者医疗费用中的药占比，但为达到工作指标而盲目处方青霉素，也给患者带来了不少问题。不少患者使用青霉素延长了治疗时间，治疗费用不降反升，甚至不少患者使用青霉素根本无法使病情得到缓解。除此之外，如果试点工作后续监管工作不到位，采购过程“阳光化”程度不够，都将威胁到集中采购制度的实施效果。

2 分析与讨论

2.1 基层医疗卫生机构使用基本药物与非基本药物的比例应适当调整

“新医改”政策要求，“政府办的基层医疗卫生机构应全部配备并使用基本药物”，但由于基本药物实行“零差率”销售，加上政府财政补贴系统不完善、补偿不及时等问题，造成基层医疗卫生机构经营困难，基层医疗卫生机构工作人员收入减少，不利于基本药物的推广使用。因此，应适当配备非基本药物，以弥补基层医疗卫生机构的利润问题，并解决部分患者的一些特殊病、少见病的用药需求。但该比例应该适当，如若过分提高非基本药物的比例，势必会削弱基本药物的作用，造成国家基本药物制度推行困难。

2.2 中小型药品经营企业应抓住机遇转型

“新医改”的成败关乎千家万户的幸福，是重大的民生问题，在这个体系中，应通过建立国家基本药物制度和规范药品生产流通来建立健全药品供应保障体系。国家“新医改”和国家基本药物制度的实施将对药品流通行业产生深远的影响。根据国家基本药物制度相关意见规定，基本药物将实行统一配送，并明确要求发展现代物流和连锁经营。目前，我国还存在药品经营企业多、小、散、乱的现象，大部分企业不具备现代物流中心，因此提高现代物流水平、降低成本是我国药品物流企业非常紧迫的任务，这对集中度和规模也提出了要求。不少经营困难的中小型药品流通企业，缺乏竞争力，组织化程度较低，不正当竞争、商业贿赂、地方保护的现象还普遍存在。而随着药品集中招标采购制度的推行，传统批发业务受到影响，物流配送服务商转变的趋势越来越明显，一些物流能力强、覆盖面广的大型批发企业依靠自己的优势，在竞争中发展壮大，中小批发企业由于未来生存的空间越来越小，更应深刻认识药品流通领域这一重大的调整，适应形势的发展要求，加快兼并重组，不断提高现代医药物流能力和水平。

2.3 药品集中招标采购中政府应适度干预

不难看出，上述地区招标采购过程中存在的问题很大一部分来自于政府的过度干预。在稳定药品价格方面，政府视情况作出药品集中招标采购的政策安排，属于政府的职责所在，这无可厚非，但接下来医疗卫生机构和招标采购企业的双向选择就应该将权利归还给市场，仅保留监督市场运作的权利，在市场出现漏洞时再出面干预。在上述地区的招标过程中，很明显由于政府间接“指定”了配送企业，难免给其他企业和整个行业造成不良影响；同时，该企业是否能满足医疗卫生机构的配送需求也不得而知。该企业在一定程度上成为事实上的“垄断经营”，造成了配送市场的混乱。政府的过度干预，最终损害的是消费者的利益。在整个体系过程中，如果政府透露出了可以干预市场的倾向，就有一些有“野心”的企业会伺机进行政府“公关”，寻找“突破口”，从而使招标过程流于形式，滋生新的腐败。

政府职能的错位是当今政府行政中最容易犯的错误，政府应该是规则的制定者而不是所有事情的执行者。对此，不少地方政府还没有引起足够的重视。