老年高血压降压药物的合理选择

李玉琴 李 娜 陈轶楠 (中国人民解放军第463医院，辽宁 沈阳 110042)

随着我国人均寿命的延长，老年高血压患病率已达40%～60%，中国老年高血压患者已超过8 000万以上〔1〕。尽管目前安全、有效的药物越来越多，但老年高血压的治疗现状仍较差。我国老年高血压防治工作仍处于较低水平。提高对老年高血压的认识及其治疗水平是有效控制血压，降低心脑血管病发生率和死亡率的主要措施。降压药物的合理选择是提高老年高血压治疗水平的重要环节。

1 老年高血压治疗目标

中国高血压防治指南(2010年修订版)指出：老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。中国高血压防治指南(2010年修订版)指出对于80岁以上高龄老年人的降压目标值为＜150/90 mmHg，但目前尚不清楚降至140/90 mmHg以下是否有更大的获益。对于伴有糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等的老年高血压患者，血压应 ＜ 130/80 mmHg〔2～6〕。

2 老年高血压降压药物的合理选择

2.1 降压药物治疗原则 ①从小剂量开始;②使用长效降压药物;③使用作用于血管的降压药物;④合理地联合用药;⑤调整好最佳服药时间〔7，8〕;⑥老年晨峰高血压选择长效降压药物;⑦预防体位性低血压〔9〕;⑧注意个体化治疗。

2.2 降压药物的合理选择 老年高血压的理想降压药物应具有以下特点：平稳、有效;安全、不良反应少;服药简单、方便，依从性好。当前用于降压的药物：利尿药、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂，其他还有中枢性降压药。利尿剂被推荐为老年高血压患者降压治疗的基本用药〔10〕，也是ACEI/ARB联合降压治疗的优选药物。大部分的循证医学表明ACEI类药物在多种心血管疾病中具有较广的临床适应证：主要用于高血压合并冠心病、糖尿病，或者并发左心功能不全、慢性肾脏疾病或蛋白尿、代谢综合征的患者〔11，12〕。

2.3 降压药物的联合应用 各种联合治疗方案可归纳为3类，优先选择、二线选择、不推荐常规应用的联合方案。

(1)优先选择的联合方案：ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/CCB、ARB/CCB。4种推荐联合用药组合可显著增强降压作用，减少不良反应。多项研究证实，上述组合具有理想的降压效果和靶器官保护作用，可作为联合治疗高血压患者的首选方案。(2)二线选择的联合方案：β受体阻滞剂/利尿剂、CCB(二氢吡啶类)/β受体阻滞剂、CCB/利尿剂、肾素抑制剂/利尿剂、肾素抑制剂/ARB、噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂。二线选择的联合方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某些不足。(3)不推荐常规应用的联合方案：ACEI/ARB、ACEI/β受体阻滞、ARB/β受体阻滞、CCB(非二氢吡啶类)/β受体阻滞剂、中枢性降压药/β受体阻滞。ASH意见书不推荐以上5种联合方案所产生的附加降压效果较小，而不良反应风险明显增加。目前多项指南推荐，将低剂量固定复方制剂作为高血压的初始和一线用药。

3 老年高血压特殊临床情况的降压治疗

3.1 老年单纯收缩期高血压(ISH)老年ISH的治疗应从常用的5大类(利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂)降压药中选择治疗的起始用药和维持用药。利尿剂和CCB对老年ISH治疗有显著疗效，被列为首选。而处理老年ISH患者舒张压过低的情况时，既要降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低，应考虑患者总心血管病危险。

3.2 高龄老年高血压 高龄老年高血压患者应用长效CCB降压效果显著，达标率高，且显著降低了心血管终点事件发生率。这一研究为高龄老年患者的降压治疗提供了重要依据。由于高龄老年高血压常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常、并常联合使用多种药物，其临床表现更复杂，治疗更困难，更易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需注意治疗合并疾病及保护靶器官，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下数周内逐渐使血压达标。

3.3 老年高血压合并冠心病 高血压合并劳力型心绞痛患者应选用β受体阻滞剂，也可选用长效CCB;并发血管痉挛性心绞痛应选用CCB;合并冠心病心力衰竭时应选用ACEI/ARB和β受体阻滞剂。急性冠脉综合征患者〔包括不稳定性心绞痛或急性心肌梗死(AMI)〕，应早期使用ACEI，以防止左心室重构。β受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。大多数患者至少需两种降压药联合治疗，最有效的联合降压治疗是长效CCB与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)拮抗剂合用，该联合用药方案不仅减少心血管事件，还可避免胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生。老年高血压合并冠心病更应强调其他危险因素的控制。冠心病患者的病情有较大差异，应个体化制定达标所需时间，不宜快速降压，以免血压急剧波动诱发心血管事件。

3.4 老年高血压合并心力衰竭 推荐使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂、利尿剂;合并慢性心力衰竭患者的治疗，主要是长期应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂。ACEI和ARB类具有扩张血管、降低心脏负荷、排钠、利尿等作用，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，在心衰治疗中起重要的作用〔13〕。

3.5 老年高血压合并脑卒中 脑梗死者降压不能过快过低，以免加重病灶缺血程度，脑出血者，不必急骤或过快降压，以免引起脑组织低灌注。慢性脑血管病的老年高血压患者，应重视维持脑血流量，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药物，如CCB、ACEI/ARB，在保障脑供血的前提下，逐步将血压控制在目标水平，即＜140/90 mmHg，同时加强综合治疗，控制其他危险因素，脑梗死者需应用抗血小板聚集药物，以降低脑卒中发病率、致残率、病死率。ACEI和利尿剂联合治疗可减少脑卒中再发危险。常用药物尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等，而尼莫地平在降压的同时还具有扩张脑血管、抗缺血、改善脑功能作用，对急慢性缺血性脑血管病、脑卒中、蛛网膜下腔出血、偏头痛等具有较好疗效，可作为首选药〔14〕。

3.6 老年高血压合并肾功能不全 为达到降压目标，常需要联合3种或3种以上降压药物，包括襻利尿剂。首选ACEI/ARB治疗，通过扩张血管、减少醛固酮分泌、促进肾脏排钠、减少蛋白尿，改善肾功能、延缓肾功能不全的进展，减少终末期肾病〔15〕。应慎用ACEI/ARB;二氢吡啶类CCB也有一定的肾脏保护作用，而且降压作用强，无引起高血钾的副作用，适宜伴肾功能不全的老年高血压患者应用。如有体液潴留者，应选用小剂量襻利尿剂，同时要注意电解质紊乱的副作用。

3.7 老年高血压合并糖尿病 老年高血压合并糖尿病治疗目的是尽快降压，近年糖尿病患者血压管理方面的证据表明，降压目标值不宜过低，维持在130/80 mmHg可能是合理的。以阻断RAAS为基础的联合用药策略得到了较强的循证证据支持。ACEI/ARB在降压同时可以明显改善血管内皮细胞功能，改善糖代谢，降低尿微量白蛋白，减缓糖尿病肾病的发生，降低心血管事件发生率及死亡率〔13〕。长效CCB对糖代谢无不良影响，降压疗效好，与ACEI或ARB联用，不但有效降压，而且对心脏及肾脏有更好的保护作用。利尿剂和β受体阻滞剂易酌情使用，注意对血脂和血糖的不利影响。需要时可加用小剂量噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。降糖药物的应用要注意副作用，避免低血糖反应，注意肝肾功能改变，对口服降糖药物疗效差或有明显并发症者宜早期改用胰岛素。血糖控制目标：空腹血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/dl)、餐后 2 h血糖 ＜11.1 mmo/L(200 mg/dl)。

3.8 老年高血压合并血管疾病 ①老年高血压合并颈动脉粥样硬化，建议选择CCB类降压药物。对于颈动脉严重狭窄(≥70%)者应行血运重建术或颈动脉内膜剥离术等治疗。②老年高血压合并主动脉夹层。目前应用硝普钠联合β受体阻滞剂是治疗主动脉夹层患者的标准方案，如果没有禁忌均应接受这种治疗。血压控制后应改为口服β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB或利尿剂等药物。外科手术方法有动脉修补术、支架置入术及人工血管置换术等。③老年高血压合并下肢动脉粥样硬化。降压药中除β受体阻滞剂外，均可选用。ACEI和ARB对高血压合并下肢动脉粥样硬化有良好的效果。其他包括抗凝、抗血小板聚积、扩张血管、溶栓、增加侧支循环等治疗，可个体化选用。

3.9 老年高血压合并心房颤动 合并心房颤动的高血压患者更需要强化降压治疗，药物应首选ACEI/ARB，此类药物能显著减少心房颤动合并心力衰竭患者的心房颤动复发，并能降低脑卒中危险;对于合并持续性快速心房颤动的高血压患者的降压治疗选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，可有效控制心室率。

3.10 老年高血压急症及亚急症〔16〕老年高血压急症处理：立即持续监测血压和心、脑、肾、血管等靶器官损害情况，尽快选用合适的降压药物。立即静脉应用起效快、半衰期短，便于调节剂量的降压药物进行紧急降压治疗。在数分钟至1 h内，使患者的平均动脉压 (1/3收缩压+2/3舒张压)迅速降低＜25%，在以后的2～6 h内将血压降至160/100 mmHg左右。若患者可以耐受和临床情况稳定，在以后24～48 h内逐步降低血压达正常水平。但急性缺血性脑卒中和主动脉夹层动脉瘤除外。根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器官损害，决定降压幅度。急性缺血性脑卒中，在急性期3～5 d内不必积极降压，可保持在160～180/100～110 mmHg左右，以后恢复期也要求血压逐渐降至正常水平;而出血性脑卒中与高血压脑病可能需要尽早接近安全水平。对于高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭致肺水肿、肾功能不全的患者，尽快将患者的血压调控至＜130/80 mmHg。主动脉夹层动脉瘤，如能耐受，应尽量使血压迅速降至正常理想或低线水平，如110～120/70～80 mmHg或更低一些，只要能满足脏器的供血即可。常用的静脉降压药有：硝普钠;乌拉地尔 (α阻滞剂);硝酸甘油;拉贝洛尔(α1与β阻滞剂);尼卡地平。高血压亚急症治疗：常用口服降压药包括拉贝洛尔、卡托普利、可乐定等，也可以增加原有药物的剂量或加用新的降压药物。以往常使用的硝苯地平短效片剂，因为降压太快，可能引起严重并发症，现已不推荐使用，但若无上述任何药物，可慎重考虑应用。

4 结论

合理选择降压药物是治疗老年高血压的重要环节，临床医师应严格遵循治疗原则，根据患者的具体情况，选择最佳的降压药物或联合治疗方案。优先选用长效制剂以及多种小剂量降压药物优化组合，特别是低剂量固定复方制剂。实行个体化长期降压治疗，定期观察患者对降压药物的治疗效果及不良反应，不断调整和完善降压治疗方案，确保患者长期降压达标，从而有效预防心脑血管事件的发生。

1 中国高血压防治指南修定委员会.中国高血压防治指南.2010年修订版〔J〕. 中华心血管病杂志，2011;39(7)：579-616.

2 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010〔J〕.Diabetes Care，2010;33(1)：11-61.

3 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2007年版).中华医学杂志，2008;88(18)：1227-45.

4 American Diabetes Association.Executive summary：standards of medical care in diabetes-2011〔J〕.Diabetes Care，2011;34(1)：4-10.

5 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断及治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(3)：195-206.

6 Hansson L，Zanchetti A，Carruthers SG，et al.Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension：principal results of the hypertension optimal treatment(HOT)randomized trial〔J〕.Lancet，1998;351(9118)：1755-62.

7 Mancia G，Parati G，Hennig M，et al.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension：baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis(ELSA)〔J〕.J Hypertens，2001;19(11)：1981-9.

8 Narkiewicz K，Winnicki M，Schroeder K，et al.Relationship between muscle sympathetic nerve activity and diurnal blood pressure profile〔J〕.Hypertension，2002;39(2)：168-71.

9 黄筱文.老年性高血压病诊断及治疗进展〔J〕.医学综述，2005;11(7)：632-4.

10 郭艺芳.从最新循证医学证据看老年高血压的防治策略〔J〕.实用老年医学，2009;23(2)：97-9.

11 Mansia G，De Baoker G，Dominizak A，et al.2007 ESH，ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Blood Press，2007;16(3)：135-222.

12 黄 平.老年人高血压治疗新进展〔J〕.中华老年医学杂志，2004;23(1)：60.

13 杨 涛，王 丽.老年高血压降压药物合理选择及有关药物的相互作用〔J〕. 中国现代医生，2009;47(30)：8-10.

14 安效声，安 豫，安 泉.高血压合并症的治疗选择〔J〕.中国基层医药，2008;15(11)：1907-10.

15 黄文奕.血管紧张素转换酶抑制剂的药理机制及临床应用〔J〕.抗感染药学，2005;2(3)：115-7.

16 Rosei EA，Salvetti M，Farsang C.European Society of Hypertension Scientific Newsletter：treatment of hypertensive urgencies and emergencies〔J〕.J Hypertens，2006;24(12)：2482-5.