彩色多普勒超声在子宫内膜间质肉瘤中的诊断价值

邓凤莲 DENG Fenglian

李 锐 LI Rui

冯玉洁 FENG Yujie

钟 华 ZHONG Hua

郭燕丽 GUO Yanli

张晓航 ZHANG Xiaohang

子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma,ESS）是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的0.2%[1]，恶性程度高，早期即有局部浸润或直接蔓延。ESS术前很难确诊，易误诊为子宫肌瘤、子宫腺肌病及子宫内膜癌等而延误诊治。本文拟回顾性分析经手术及病理证实的12例ESS患者的声像图特征，以探讨该病的超声诊断依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007-01～2011-04于第三军医大学附属西南医院住院并经病理确诊的12例ESS患者，年龄21～55岁，平均（42.7±9.2）岁；其中7例为育龄期妇女，5例为绝经后妇女。主要临床表现：阴道不规则流血5例，月经周期改变、月经量增多4例，下腹痛2例，自觉下腹部包块1例。3例患者为子宫切除术后，其中1例因月经紊乱行子宫全切术，术后病理证实为子宫内膜间质肉瘤；2例因子宫肌瘤行子宫次全切术。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq7及Siemens Sequoia 512彩色超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率5.0～7.5MHz。经腹部超声或经阴道超声对子宫、附件、直肠子宫陷凹等部位逐一进行多切面检查。观察子宫大小、形态及内膜情况，重点观察病灶部位、大小、形态、与周边组织分界、内部回声。彩色多普勒血流显像（CDFI）观察包块周边与内部血流信号情况；频谱多普勒测量血流频谱阻力指数（RI）。

2 结果

2.1 ESS声像图表现 12例患者中，3例子宫切除术后；9例子宫增大，形态饱满或不规则。肿瘤最大径29～125mm，平均（68.8±33.9）mm。9例呈低回声，其中 6例边界不清，3例边界尚清；2例呈不均质稍增强回声，边界不清；1例未见明显肿块，整个宫体杂乱不均。CDFI示5例团块内见点状及短线状血流（图1）；3例团块内见粗大条状丰富血流（图2A），RI 0.35～0.64；2例未见明显血流；2例因肠气干扰等原因未能观察。肿瘤部位分型：①宫腔型3例（图2B），均表现为宫腔内低回声；②宫壁型6例（图3），位于后壁3例，前壁1例，宫底部1例，宫体杂乱不均1例。4例呈不均质低回声，1例为不均质稍增强回声，1例未见明显包块，整个宫体杂乱不均；③盆腔包块型3例（图4），1例子宫全切除术后，超声表现为膀胱前方不均质低回声；2例子宫次全切除术后，超声表现为1例宫颈上方不均质低回声，1例盆腔内不均质稍增强回声。

2.2 超声诊断结果 超声诊断1例子宫内膜间质肉瘤复发，2例盆腔实性占位（恶性可能），3例宫内实性占位（恶性可能），1例子宫内膜癌，4例肌瘤，1例内膜增厚、腺肌症。

2.3 病理结果 12例患者中，10例低度恶性，2例高度恶性。5例侵及肌层，2例伴卵巢播散，3例伴发肌瘤。

3 讨论

ESS可来源于原位子宫内膜及其邻近腺肌瘤或肌瘤，也可由分布于子宫以外的异位子宫内膜间质发生恶变而来[2]，具有局部浸润、脉管内瘤栓和容易复发的特点，临床罕见，多发生于40～50岁围绝经期妇女，本组患者平均年龄（42.7±9.2）岁，与Sutton[3]报道的ESS平均诊断年龄41～48岁一致。ESS临床上主要表现为阴道不规则出血、月经量增多、盆腔包块、腹痛等，与子宫肌瘤、子宫内膜癌、腺肌症等相似，术前确诊率低，易误诊[4]。本组患者术前仅1例超声诊断为子宫内膜间质肉瘤复发，5例宫内或盆腔实性占位（恶性可能），1例子宫内膜癌；5例误诊为子宫良性病变，其中4例肌瘤，1例内膜增厚、腺肌症。肿瘤多位于子宫肌壁内，少数位于子宫肌层与内膜交界处，偶有肿瘤位于子宫内膜内或突入宫腔。本组6例位于肌壁内，3例位于宫腔。ESS分为低度恶性和高度恶性间质肉瘤，本组低度恶性10例，高度恶性2例。

本组ESS患者超声声像图特征主要为：①子宫增大，形态不规则；②病灶位置各异，位于宫壁肌层或宫腔，较大时宫腔及宫壁均可累及，病灶位置随病情发展可以发生改变；③病灶回声各异，肿瘤多数呈低回声，少数呈稍增强回声，多数肿瘤与肌层分界不清，内部回声均匀，或因出血、坏死或囊性变，表现为内部混杂回声；④宫腔内占位性病变相对较小，宫腔内出现稍低回声结构，与肌层分界不清；⑤CDFI示肿块内点线状血流或较丰富条状、树枝状血流，与水旭娟等[5]报道的肿瘤内部血流较丰富、多呈条状或树枝状血流一致。ESS的MRI表现为增强后肿块明显强化，多高于肌层，提示肿块血供较丰富[6]。本组8例肿瘤内探及点线状或粗条状、树枝状血流信号，2例未探及血流信号，2例因肠气严重等原因未能观察。本组病灶RI 0.35～0.64，与陈丽霞等[7]报道ESS的RI 0.37～0.52相近。ESS超声声像图表现多样，Kim等[8]对10例ESS患者进行分析认为声像图是非特异性的、可变化的，给超声诊断及鉴别诊断带来了极大困难。超声的价值在于提高警惕，对宫体内外与子宫肌层分界不清、不规则、不均质、回声较紊乱的实性肿块，应考虑恶性肿瘤及肉瘤的可能。

ESS术前超声易误诊为肌瘤、内膜癌、腺肌症等，本组即有1例诊断为内膜癌，4例误诊为肌瘤，1例误诊为内膜增生、腺肌症。由于不同类型的ESS可伴发多成分分化及其他类型肿瘤，以平滑肌瘤最常见，本组4例误诊为肌瘤患者中，3例病理诊断为内膜间质肉瘤伴发肌瘤，4例患者超声声像图表现为肿块呈不均质低回声，边界不清，有的切面肿块与宫壁分界较模糊，内部回声缺乏肌瘤的“漩涡状”或“栅栏状”结构；而肌瘤球体感明显，肿块与宫壁分界清晰，回声分布不均匀，周边可探及环形血流，其内部为“漩涡状”或“栅栏状”结构回声，与肌层分界清楚。因此，对多发子宫肌瘤扫查时应仔细观察每个瘤体的二维超声和血流情况。1例误诊为内膜增厚、腺肌症的患者表现为子宫肌层不均质增厚，局部呈团块状，边界不清。典型的内膜异位症的声像图表现为子宫肌层弥漫性增厚，肌层回声普遍增高，呈不均匀粗颗粒状，有时肌层内表现为大小不一的局灶性小囊。这类病变的内膜间质细胞可能来源于肌层内的内膜异位灶，与子宫内膜异位症不易鉴别，若密切随访可发现肿块向宫腔内延伸，通过宫腔镜下活检可以确诊。1例诊断为内膜癌，因这类患者往往表现为绝经后阴道出血，临床症状与内膜癌相似，但内膜癌患者一般早期出现症状，易及早发现，通过诊断性刮宫或活检可以进行鉴别诊断。

综上所述，当宫壁肿块声像图上缺乏肌瘤的“漩涡状”或“栅栏状”结构，肿块的某个切面与肌层分界不清；CDFI团块内部血流丰富；绝经后子宫异常增大伴宫壁弥漫性增厚类似腺肌症，随访病灶逐渐向宫腔内发展；以及边界不清的宫腔巨大肿块，诊断性刮宫排除内膜癌的患者需考虑ESS的可能。

[1]Puliyath G, Nair VR, Singh S. Endometrial stromal sarcoma. Indian J Med Paediatr Oncol, 2010, 31(1): 21-23.

[2]Jones KD, Owen E, Berresford A, etal. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosingmoid colon. Gynecol Oncol, 2002, 86(2): 220-222.

[3]Sutton GP. Endometrial stromal sarcomas-clarification.Gynecol Oncol, 2008, 111(1): 158.

[4]Jayakrishnan K, Koshy AK, Manjula P, etal. Endometrial stromal sarcoma mimicking a myoma. Fertil Steril, 2009,92(5): 1744-1746.

[5]水旭娟, 张丽珍, 焦岩, 等. 彩色多普勒超声在诊断子宫内膜间质肉瘤中的应用. 中华超声影像学杂志, 2007,16(5): 458-459.

[6]Ueda M, Otsuka M, Hatakenaka M, etal. MR imaging findings of uterine endometrial stromal sarcoma:differentiation from endometrial carcinoma. Eur Radiol,2001, 11(1): 28-33.

[7]陈丽霞, 李鹏, 陈顺平, 等. 子宫内膜间质肉瘤超声误诊分析. 中国医学影像学杂志, 2010, 18(4): 329-331.

[8]Kim JA, Lee MS, Choi JS, etal. Sonographic findings of uterine endometrial stromal sarcoma. Korean J Radiol,2006, 7(4): 281-286.