老年患者术后睡眠障碍的原因及护理对策

李笑雨 黄卫东

(长春中医药大学，吉林 长春 130017)

睡眠是维持生命必需的生理现象，良好的睡眠可以消除疲劳、积蓄精力、修复损伤、调节机体机能状态。睡眠障碍是指在合适的睡眠环境中不能进行正常的睡眠，主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、过早觉醒和睡后无恢复感，可引起躯体功能障碍或明显不适感〔1〕。医学上，将与睡眠相关的各种症状表现均称为睡眠障碍，睡眠总量的减少和质量下降都是睡眠障碍的表现，不仅仅指失眠，而且还包括睡眠过程中出现的异常体验和行为。与年轻人相比，老年人出现睡眠障碍的发病率明显增高〔2〕，而睡眠障碍反过来又会降低机体的免疫力，对患者的治疗效果和疾病康复造成一定程度的影响。所以，老年患者术后出现的睡眠障碍应该得到高度的重视，有的放矢地采取相关预防及治疗措施。

1 老年人睡眠障碍的发病情况及表现

由于对于睡眠障碍的定义不完全一致，且诊断标准和调查方法有所区别，各学者统计的老年患者睡眠障碍的发病率有一定的差别〔3〕。李舜伟等〔4〕报道大于60岁的老年人中睡眠障碍的发病率约67%。国际精神卫生和神经学基金会于2002年的调查显示，我国人群中存在睡眠障碍的比例为45.5%，其中老年人占56.7%〔5〕。国内外的报道较一致的认为随着年龄的增长，老年人睡眠障碍的发病率逐渐增高，且女性的发生率高于男性〔6〕。我国目前正在步入老龄化社会，老年人睡眠障碍的发生率将不断提高。

老年人睡眠障碍的主要表现有失眠、早睡早醒、打盹、嗜睡等，除此之外，还有一些特殊类型的睡眠障碍应该引起注意，如睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、睡眠中周期性肢体运动(PLMS)、不宁腿综合征(RLS)等。大于65岁的老年人中很多患有两种或两种以上的睡眠障碍，45%为 PLMS，29%为失眠，24%为SAS，19% 为早醒，10% ～20% 为 RLS〔2〕。

2 老年人睡眠障碍的危害

持续的睡眠障碍可以导致严重的睡眠不足，继而可引起记忆力减退、思考力、警觉力与判断力下降、内分泌紊乱及免疫力下降、焦虑、烦躁等。最终可引发多种疾病的发生，如高血压、心脑血管疾病等。此外，还可以加重与年龄相关慢性疾病的严重程度。近年来，与睡眠相关的呼吸疾病倍受关注，SAS在老年人中发生率较高，尤其是阻塞性SAS。近期的研究发现，阻塞性SAS的发病率在40岁以后随年龄增长而逐渐增加，且伴随心血管意外的危险性。阻塞性SAS的患者由于睡眠过程中呼吸气流的反复暂停，引起低氧血症、高碳酸血症，可以引起多种心血管系统的病理改变，从而引起全身血流动力学的变化，使组织缺血缺氧，最终导致多器官功能损伤〔7〕。研究表明，中度的阻塞性SAS与心肌梗死独立相关，充血性心衰患者SAS可以显著增加患者的死亡率，在患有严重SAS的患者中，冠心病及肺部疾病是导致患者死亡的重要原因〔2〕。睡眠障碍是一种严重威胁老年人身心健康的因素，不仅严重影响老年患者的身心健康和生活质量，还会给家庭及社会带来巨大的负担。

3 老年患者术后睡眠障碍的原因分析

引起睡眠障碍的原因可分为躯体性、生理性、心理性、精神性和药物性因素。引起老年人睡眠障碍的主要原因是某种躯体疾病和精神疾病、酒精和某些药物应用等〔2，8〕。而老年患者术后出现睡眠障碍应该是多种因素综合作用的结果。

3.1 老龄化因素 睡眠模式随着年龄增长会渐渐发生改变，当步入老年后，会出现睡眠时相提前，可以表现为早睡、早醒;另外还可出现多相性的睡眠模式，睡眠时间在昼夜之间出现重新分配，夜间的睡眠会减少，而白天的瞌睡会增多〔9〕。近些年的一些研究表明，由松果体分泌的褪黑素是内源性睡眠和昼夜节律诱导因子，褪黑素在夜间的分泌与睡眠的质量和睡眠持续的时间密切相关。可以通过测量尿中6-硫氧褪黑素来监测褪黑素的分泌水平。而老年人尿中6-硫氧褪黑素水平明显低于青年人，这表明褪黑素分泌功能下降可能是引起老年人睡眠障碍的机制之一〔10〕。

3.2 躯体疾病因素 任何能够引起不适的躯体疾病都可以造成睡眠障碍。与年轻人相比，老年人患有许多特有的退行性病变可以引起睡眠障碍，常见的如夜尿症和尿失禁等。尤其常见于伴有前列腺增生的老年人，女性也比较常见〔11〕。总体而言，呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统及泌尿系统的疾病都会严重影响睡眠质量。慢性阻塞性肺通气障碍的患者睡眠期间会发生较严重的血氧饱和度下降，且多发生在眼球快速睡眠期，除了会导致机体缺氧外还可以诱发心律失常。心衰患者不能平卧，端坐呼吸可以导致频繁的觉醒。中风患者常会出现严重嗜睡和失眠，而且与无睡眠障碍的中风患者相比，夜间频繁觉醒的中风患者后预后较差。消化系统疾病中的胃食管反流、消化性溃疡、胃炎病等疾病也会引起失眠、SAS、RLS等。同样，患有泌尿系统疾病尤其尿毒症需要血液透析的老年人，可以经常出现失眠或嗜睡，生活质量会明显下降，尤其RLS与血液透析密切相关〔8〕。另外，各种疼痛综合征、夜间口服或注射药物、慢性疾病导致的长期卧床等都会影响正常睡眠〔8，12〕。

3.3 手术因素 手术因素是一种可以引起睡眠障碍的独立性因素。手术本身可以引起患者术前的恐惧心理。术后由于切口疼痛、强制体位或活动障碍、饮水或进食困难等都是严重影响患者睡眠的因素。

3.4 环境因素 患者因住院环境陌生，各种监测装置、治疗护理操作的干扰，住院环境嘈杂等也可明显妨碍睡眠，导致患者入睡后容易觉醒及醒后再次入睡的困难。

3.5 心理因素 需要行手术治疗的患者多发病突然，病情较重，患者对治疗效果和预后产生焦虑可恐惧心理，加上术后患者生活多不能自理，容易产生悲观、自怜等消极情绪，从而导致睡眠障碍。

4 睡眠障碍的检查及评估

4.1 睡眠障碍的检查方法 目前临床上应用较多的客观评价措施为多导睡眠图，可以应用脑电图、眼电图、肌电图、呼吸描记仪等设备对睡眠质量进行监测，已成为目前研究睡眠障碍的基本手段。目前，多数学者认为多导睡眠图是诊断睡眠障碍的金标准〔13〕。

4.2 睡眠质量评估 睡眠质量可以通过计算睡眠率来评估。睡眠率=实质入睡时间/床上时间×100%。根据计算的数值，可以将睡眠质量分为0～5级:0级睡眠率＞80%，表示睡眠质量高;1级的睡眠率为70% ～80%，表示睡眠质量尚可;2级的睡眠率为60%～70%，表示睡眠困难;3级的睡眠率为50%～60%，表示轻度睡眠障碍;4级的睡眠率为40% ～50%，表示中度睡眠障碍;5级的睡眠率为＜40%，表示重度的睡眠障碍〔14〕。除计算睡眠质量外，还可以通过询问患者的睡眠史、发放睡眠问卷等辅助措施全面评估睡眠状况。

5 护理策略

5.1 围术期的针对性护理 患者入院后，应向患者详细介绍病房环境、负责主管的医护人员，让患者尽早熟悉和适应住院环境。让新入院患者与恢复期患者进行交流，消除或减轻患者对手术的恐惧。并根据手术的要求，术前对患者进行相关的术前培训，如术后需要卧床的患者术前应锻炼卧床排便。

术后应尽量减少或消除因疾病或治疗造成的睡眠干扰。很多患者术后会出现切口疼痛，在病情允许的情况下应尽量应用止痛药物减轻患者痛苦。术后需要应用引流管、胃肠减压、吸氧、心电监护等多种医疗设备和仪器，应固定好体内引出的各种导管，防止脱落，并整理好各种医疗仪器上导线，尽量减少因各种导管、导线对患者睡眠的干扰。夜间患者睡眠时，各种监护仪器的报警音应调低或关掉，由护士严密观察各种监护仪器和病人的症状，减少监护仪器对睡眠影响。放置仪器时应避免靠近病人头部。当病人病情允许后，应尽早停用监护仪器或定时监测。护理人员应积极完善老年患者术后治疗方案，在不影响治疗效果的前提下，根据病人情况对各种治疗选择适当的执行时间。使治疗时间合理化、规律化，如对中枢神经有兴奋作用的药物及利尿药物尽量放在上午使用，避免精神过度兴奋及频繁排尿而影响睡眠质量。

5.2 心理护理 心理因素是影响老年患者术后出现睡眠障碍的重要因素，所以应对患者进行有针对性的心理护理。患者入院应对患者的心理状态进行评估，深入了解患者的心理状态，并根据各个患者不同的心理状态，制定个性化的心理护理方案，进行有针对性的心理护理。对性格开朗、外向的患者，鼓励其保持积极、乐观的心态，减缓对疾病和手术的恐惧心理;对性格偏于内向，或是过于担心昂贵的医疗费会导致家庭经济负担及拖累家人的患者，要多给予开导，鼓励其以乐观、正确的心态对待疾病，保持情绪稳定，并鼓励患者家属多与患者沟通、交流，同时尽量为其节省医疗开支，采取积极有效的治疗方案，为患者解除后顾之忧，以缓解患者的心理负担。对需要接受长期治疗并担心预后的慢性疾病患者，应做好思想解释工作，多讲解疾病相关知识，多巡视、多谈心，帮助其建立战胜疾病的信心，减缓心理压力，提高睡眠的质量，以促进身心健康〔15〕。

5.3 创造良好的睡眠条件和睡眠环境 帮助患者建立良好的睡眠条件:(1)帮助患者运用正确方式诱导睡眠，可以采取自主神经松弛的方法，如用温水泡足，按摩涌泉穴等。睡前陪护人员可以帮助患者做肌肉放松、听催眠曲，患者心情舒畅可有助其入睡。(2)给予合理的膳食指导。在能够摄取足够能量及营养成分的前提下，向病人讲解哪些食物可以促进睡眠及哪些食物可影响睡眠。晚饭不应吃得过饱、过晚，睡前不能饮用浓茶、咖啡等可以产生神经兴奋的饮品。另外，睡前应避免大量饮水或者进食含水较多的食物，从而防止夜间因频繁如厕导致睡眠干扰〔16〕。

创造良好的睡眠环境:注意调整病房的温度、湿度，老年患者容易受环境影响，室内温度过高或过低都会影响到睡眠质量，应将室内温度控制在18℃至22℃，湿度控制在50%至60%。尽量将治疗安排在白天进行，对晚间有特殊治疗者要注意观察其对睡眠所产生的影响，严重影响睡眠时应向主管医生建议更换适合的方式〔17，18〕。夜间的护理实施也应尽量减少对患者的睡眠干扰，应穿软底鞋，力求做到说话轻、走路轻、操作动作轻，尽量减少噪音的产生。加拿大的一项研究报道，采用无干扰的夜间医疗、护理措施，能够平均每天增加患者30分钟的时间，而且会明显增加患者的持续睡眠时间〔19〕。

5.4 合理使用促进睡眠药物 对于一些老年睡眠障碍患者，可适当遵照医嘱使用安眠药以帮助睡眠，但护理人员应了解各种安眠药物的性能特点及其对睡眠所能产生的影响。常用的帮助睡眠药物有巴比妥类及苯甲二氮类，催眠量的巴比妥类药物虽然可用于治疗患者的睡眠障碍，但同时也容易引起药物的相关依赖性，甚至导致药物成瘾，并会产生次日头昏、困倦、恶心、呕吐等副作用，老年患者应避免使用。与巴比妥类药相比，苯甲二氮类药物的副作用较小，连续用药后常见的副作用主要表现为嗜睡头昏、乏力。使用安眠药物的时间越短，出现副作用就会越小。所以使用安眠药时应格外的谨慎，应对使用安眠药帮助患者缓解睡眠障碍产生的作用进行评价，并观察其产生的副作用。使用安眠药物的原则应该是:当各种改善睡眠措施无效时才可以使用安眠类药物，并且应尽量缩短用药时间。对安眠药已产生心理依赖的病人要应给予安慰剂，消除其顾虑、身心放松，从而使睡眠得到改善〔20〕。

总之，多种因素可以引起老年患者术后出现睡眠障碍，我们应该首先给予充分的重视，并正确的分析老年患者术后出现睡眠障碍的原因，给予有针对性的合理的健康指导及护理措施，提高患者睡眠质量，这样可以有利于老年患者术后疾病的恢复，促进其早日康复。

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