椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱骨折的疗效

周 剑 (常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

随着社会人口的老龄化，骨质疏松所引起的骨折已经是骨科医师经常遇到的临床问题，其发病部位最早见于含松质骨较多的骨骼，如脊柱椎体，因此以脊柱压缩性骨折(OVCF)最多见。因腰背疼痛剧烈、不能站立和坐起等原因，OVCF患者活动受限，不得不长期卧床，骨量进一步丢失，进一步加重OVCF病情，对老年患者危害极大〔1〕。经皮椎体后凸成形术(PKP)是近十年来新兴起的脊柱外科微创新技术，已成为OVCF的新的有效治疗手段〔2，3〕。我科近三年采用PKP术式治疗18例老年OVCF患者，取得较为满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月间我院收治的老年骨质疏松性脊柱骨折并接受PKP治疗的患者18例(共29个患椎)，男4例(共7个患椎)，女14例(共22个患椎);年龄60～79岁，平均(67.4±7.7)岁。患椎部位:T62椎，T71椎，T113椎，T124椎;L18椎，L26椎，L34椎，L41椎。致伤原因:10例跌摔伤，1例车祸伤，7例无明确外伤史。均无神经损伤。临床表现:背部胸腰段疼痛剧烈，不能翻身、站立。双能X线吸收法测定骨密度证实骨质疏松。

1.2 手术方法 全麻或局麻;患者取俯卧位，枕头垫在胸部、骨盆，悬空腹部。C型臂X线机透视确认伤椎标准的正侧位投照方位。常规消毒，X线透视下经皮穿刺经椎弓根入路，从椎弓根眼外上缘左侧10点钟或右侧2点钟位进针，插入椎体后缘，退出穿刺针，依次插入导针、扩张管、工作套管，进入椎体后，拔出扩张器，建立工作管道。细钻顺时针进入、顺时针退出工作管道，带出的骨组织送病理检查。填充器反复夯压工作管道以确保管道内壁光滑后，置入球囊，调节加压器手柄，将加压器内造影剂缓慢注入球囊，当球囊压力稳定不再下降或椎体复位满意时，回收球囊内造影剂，将调配好的牙膏状聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥经工作管道推注入椎体，待患椎内骨水泥基本硬化后，旋转取出工作套管。同法完成其他伤椎操作后缝合伤口。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素3～5 d，24 h后在腰围保护下下床活动，练习坐起、站立、行走等动作，并逐渐恢复自由活动。

1.4 观察指标 ①手术创伤相关参数:记录手术时间、手术失血量、每个患椎骨水泥注射量等。②疼痛评估:记录术后患者临床症状缓解情况，采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分。③日常生活能力评估:记录患者住院时间，采用Barthel指数进行术前及出院前日常生活能力评分。④手术并发症:包括脊髓神经损伤、肺栓塞等。⑤术后随访:观察患者复发情况。

2 结果

18例患者均顺利完成手术，手术时间为40～130 min，平均78.6 min;术中出血可忽略;每个患椎骨水泥注射量为4.2～6.3 ml，平均4.9 ml。术后X线片显示患椎高度基本恢复。术后腰背部疼痛均得到明显缓解或消失;VAS评分由术前(7.7±1.1)降至术后(2.9±0.8)，差异有极显著性(P＜0.01)。住院时间10～16 d，平均13.4 d;出院时患者日常活动可基本自理，Barthel指数由术前(40.2±8.6)升至术后(76.5±16.6)，差异有极显著性(P＜0.01)。术后穿刺点无感染，无脊髓神经损伤、肺栓塞等并发症出现;CT复查无骨水泥渗漏。18例患者均获得随访，随访时间4～27个月，平均15.6个月，患者腰背部疼痛均未复发，日常生活能力也无明显下降。

3 讨论

对OVCF的治疗有保守治疗和外科干预治疗两种。传统的保守治疗包括卧床休息、口服非甾体类止痛剂、雌激素替代疗法、钙剂等，但保守治疗不能改变椎体的硬度、强度以及脊柱变形引起的胸腹腔容积缩小与胸腹腔脏器功能减退等问题;椎体骨折导致的脊柱变形，会引发的椎旁肌肉痉挛、韧带张力变化、退变性局部小关节炎等，仍可引起慢性疼痛。同时，长期卧床，会加速骨质疏松进展，并引发血栓、肺炎、泌尿系统感染、褥疮等并发症。因此，一般对于患者身体可耐受、保守治疗无效或疼痛剧烈者建议采用外科干预治疗〔2，3〕。

临床上常先使用的外科微创干预治疗为经皮椎体成形术(PVP)，即在X线引导下经皮穿刺，经椎弓根向病变椎体注入骨水泥，用来治疗椎体骨肿瘤和骨质疏松椎体压缩性骨折所致疼痛。PVP虽止痛效果明显，但不具备椎体复位的功能，且骨水泥渗漏风险较高。PKP是在PVP基础上进行的改进，是先经皮穿刺置入球囊对椎体进行扩张以恢复椎体高度，再在球囊扩张形成的空腔内注入骨水泥，其对椎体高度的恢复和脊柱后凸畸形的矫正更满意，同时可降低骨水泥渗漏率，也更为安全〔2，4〕。

PKP术式对患者要求较高，心肝肾功能不全、合并有脊髓神经根损伤、凝血功能障碍、局部或全身有感染灶等不适用〔5〕。在具体施行PKP术时，也有几点注意:①经皮穿刺入路:选用C型臂X线机反复透视患椎，保持穿刺针于椎弓根内，建立工作管道，防止椎弓根突破，损伤邻近组织;②球囊置入及扩张:反复夯压工作管道以确保管道内壁光滑后再置入球囊，缓慢加压，防止球囊破裂;球囊需位于椎体前中部进行扩张才能有效提升终板形成空腔，当球囊压力稳定不再下降、球囊已扩张到终板或与椎体一侧皮质接触时，停止球囊扩张;③骨水泥种类的选择:与传统磷酸钙水泥相比，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥有更好的生物力学特性，更适于不稳定的粉碎性骨折等〔6〕，宜选择PMMA骨水泥;④骨水泥的注入:持续X线监控下注入注射可控性好的牙膏状骨水泥，一旦发现骨水泥靠近椎体后壁立即停止骨水泥注入。

本文研究中，接受PKP手术的18例老年OVCF患者均顺利完成手术，术中出血可忽略也显示了PKP的微创特性;患者VAS评分显示PKP可明显缓解腰背部疼痛;术后患者日常活动可基本自理，Barthel指数升高，也表明日常生活能力明显提高;随访15.6个月，患者腰背部疼痛均未复发，日常生活能力也无明显下降，也显示PKP对OVCF的长期疗效较优;同时无脊髓神经损伤、肺栓塞、骨水泥渗漏等发生。Teyssédou等〔7〕也有类似报道，他观察了PKP对胸腰段脊柱骨折的治疗作用，入选65例患者，年龄19～72岁，平均45.4岁，术后95%患者恢复正常生活及工作，Cobb角由术前13.3°降到术后8.3°，VAS评分由术前5.5降到术后0.6，并发症发生率低。因此，只要术前严格掌握手术适应证，术中严密监控、注意操作，PKP是治疗老年骨质疏松脊柱骨折的有效手术方法。

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7 Teyssédou S，Saget M，Prébet R，et al.Evaluation of percutaneous surgery in the treatment of thoracolumbar fractures.Preliminary results of a prospective study on 65 patients〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2012;98(1):39-47.