浅谈血液透析失衡综合征防治体会

史春红 胡茂春 孙 瑶

（中国医科大学第五临床学院本钢总医院血液透析科，辽宁 本溪 117000）

失衡综合征（Dialysis disequilibrium syndrome，DDS）是指在透析过程中或透析结束后不久出现的神经、精神系统为主的症候群，常持续数小时至24h后逐渐消失。轻度失衡时，患者仅有头痛、焦虑不安或恶心、呕吐，严重时可有意识障碍癫痫样发作、昏迷甚至死亡。DDS发病率一般为3.4%～20%[1]。本钢总医院血液透析室2009年3月至2011年3月维持性血液透析196人，发生DDS18人，发病率为9.2%，其中14例发生在初次透析及诱导期，现总结治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选发生DDS病例18人，其中男11人，女7人，年龄23～92岁，平均年龄（56.25±12.30）岁，慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病6例，高血压肾硬化症3例，挤压伤后急性肾衰1例，14例为初次透析及透析诱导期，2例为规律透析，2例为不规律间断透析。

1.2 临床表现

表现为头痛，恶心，呕吐，乏力，血压升高 13例，视力模糊1例，肌肉痉挛，癫痫样发作3例，昏迷1例，死亡1例。

1.3 治疗方法

1.3.1 轻度DDS

①如透析后出现，一般不需特殊处理，个别口服镇静剂如安定2.5～5mg或降压对症治疗。②如透析过程出现，给予降低血流量150～180mL/mim，透析液流量降致400mL/min，提高钠浓度至143mmol/L，减少超滤量，首次透析时间≤2h。

1.3.2 严重DDS如昏迷、抽搐除停止透析外采用下列方法治疗

①50%高渗葡萄糖100mL静注；②20%甘露醇100～250mL，或甘露醇与高渗糖交替使用，减轻脑水肿；③发生抽搐时给予安定10mg静注；④伴有高血压或心律失常给予相应处理。

2 结 果

17例患者临床症状24h缓解，1例高龄患者死亡。

3 讨 论

3.1 发病机制

透析失衡综合征常见于急性肾衰或慢性肾衰血尿素氮和肌酐水平很高、尿毒症症状明显者，尤多见于初次透析及透析诱导期。使用大面积、高效透析器及超滤过多过快时亦可发生透析失衡。当透析后血浆渗量下降40mOsm/（kg·H2O）时，水分可进入脑组织，加重脑水肿[2]，在慢性透析患者因故停止透析一段时间重新开始透析同样易出现失衡。其发生机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①尿素氮等代谢产物清除过速，但因受血脑屏障限制，脑组织及脑脊液中尿素氮及肌酐等物质浓度下降较慢，形成血液与脑组织间渗透压梯度差，使水分进入脑组织，导致脑水肿及脑脊液压力增高。透析前血尿素氮水平高及使用高效透析器者，这种渗透压梯度差尤大，故重症尿毒症首次透析时易发生透析失衡。反向尿素效应在脑水肿发生中起主导作用。②脑组织反常性酸中毒，透析时pH纠正过快，引起脑脊液及脑组织内阳离子渗透活性改变，引起脑水肿。③特发性渗透物质作用，1978年Arieff等发现在透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿，这种物质性质未明，其产生可能与脑细胞内钠、钾、氨及氨基酸代谢失常有关。④据报道与透析失常有关的因素尚有低钠透析、透析中低血糖、酸中毒纠正后氧离曲线左移引起的脑缺氧等，另有人认为甲状旁腺功能亢进、脑组织含钙过高等亦可促发DDS的发生。

2.2 DDS的诊断要点

①有容易发生失衡的因素存在；②失衡症状：有不安、头痛恶心、呕吐、视力模糊、血压升高，或定向障碍、意识模糊、恍惚、癫痫样抽搐、昏迷等；③经过观察或适当处理后24h内症状可明显减轻或完全恢复；④脑电图或CT扫描有诊断参考及鉴别价值；⑤排除器质性疾病：颅脑病变、电解质紊乱、低血压、铝中毒及尿毒症脑病等。

2.3 DDS的发生规律

①首次透析或诱导期DDS发生率较高，尤其尿毒症毒素较高者[血BUN＞60mmol/L和(或)Scr≥1800umol/L]的新透析患者[3]；②在透析间隔≥5d的不规律透析患者中的发生率较高；③规律透析患者中老年体弱者易发生。

2.4 DDS的治疗

2.4.1 对轻度失衡者不需终止透析，可予镇静对症处理，改进透析方式，如降低血流量及透析液流量；提高血钠浓度在140～150mmol/l为宜；缩短透析时间等，多数患者症状可缓解。

2.4.2 对于有明显失衡症状者应停止透析，及时抢救，具体措施包括：①50%高渗葡萄糖40～60mL或3%盐水40mL静脉注射；②症状明显者给予20%甘露醇250mL脱水，并给予其他减轻脑水肿的措施；③发生抽搐时静脉注射安定10～20mg，可维持30～60min，对呼吸抑制作用及毒性较巴比妥轻；④血压过高或有心律失常者应给予降压及抗心律失常治疗。

2.5 DDS的预防

①首次透析时避免使用大面积、高效透析器，透析时间不易长于3h，血流量应＜200mL/min，脱水量不易过多；②诱导透析易循序渐进，每次透析使BUN下降不超过30%～40%或血浆渗透压的下降不超过25mOsm；③透析液钠浓度不宜过低，对首次透析后发生失衡者应注意控制透析间期体重增长，以免透析时脱水过多、过快；控制高血压，调整透析频率，使每次透析得到充分，对常规透析易发生失衡者可改为血液滤过；④对首次透析患者或易发生失衡者口服苯妥英钠有一定预防效果。

综上所述，DDS为透析患者较常见的急性并发症，它的发生机制尚有争议，诸多防治措施，目前仍处于研究开拓阶段，希望我们临床医生继续探索，寻找更为有效的防治方法，进一步减少DDS的发病率，确保患者透析安全，减少首次透析患者的心理恐惧，提高透析质量。

[1]时一民,关广聚.临床血液净化学[M].济南：山东科学技术出版社,2003.

[2]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社,2008.

[3]肖东星,张红霞,陈孟华.透析失衡综合征58例分析[J].宁夏医学杂志,2010,32(2)：155-156.