微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石138例临床分析

唐 华 李 斌 钟江雅

（岳阳市一人民医院泌尿外科，湖南 岳阳 414000）

肾结石是泌尿外科的常见疾病，以往多采用开放手术和体外冲击波碎石（ESWL）疗法，但其疗效多不理想[1]。近年来，随着微创泌尿外科的迅猛发展，微创经皮肾镜钬激光碎石术（MPCNL）已越来越多地应用于肾结石的治疗当中，并成为其主要治疗方法之一[2]。2009年1月至2011年12月，我院采用MPCNL治疗肾结石患者138例，获得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共138例，其中男85例，女53例，年龄19～74岁，平均43岁。右肾结石57例，左肾结石64例，双肾结石17例；鹿角型肾结石45例、铸型肾结石30例，单纯肾盂结石63例；多发结石108例，单发结石30例；结石长径l4～48mm，平均29mm。均伴有不同程度的肾脏积水。所有患者术前均行超声、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）及CT检查明确诊断。并予血生化、心肺功能等检查排除手术禁忌证。常规菌尿检查或中段尿培养阳性者均选择敏感抗生素治疗。

1.2 治疗方法

均采用连续硬脊膜外阻滞麻醉。先取截石位，膀胱镜下患侧逆行插入F6输尿管导管。导尿后改俯卧位，腰部垫高成低拱形。于第11肋间与腋后线交点为中心的1.5cm2范围内，在B超定位或联合C臂造影引导下，确立目标盏和穿刺的角度及深度。采用18G肾穿刺针进行穿刺，拔出针芯见有清亮液体滴出则表示穿刺成功。在导丝引导下用扩张套管顺序扩张至F16并留置Peel-away鞘，作为经皮肾工作通道。经鞘置入F8/9.8输尿管肾镜以了解结石情况。找到结石后直接插入钬激光光纤进行碎石，能量1.5～2.5J，脉冲频率5～8Hz，并根据结石大小、硬度调整碎石能量和脉冲频率。结石粉碎后，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流将碎石颗粒沿Peel-away鞘冲出体外，较大结石用取石钳钳夹。肾镜并经超声检查确认无明显残余结石后，常规留置F5-6双J管和F12-14肾造瘘管。术后3～5d复查KUB和泌尿系彩超，无较大残石者，拔除肾造瘘管；若残存结石＞2cm，可以于5～7d后，局部麻醉下经原通道二期碎石取石。术后1～2个月，拔除双J管。

2 结 果

本组一期碎石取石117例，二期碎石取石21例；单通道碎石取石129例，多通道碎石取石9例；手术时间75～180min，平均105min；术中出血量50～100mL，平均75mL；术后住院时间6～13d，平均7.5d。术后复查KUB，一期结石清除117例（84.78%），二期结石总清除133例（96.38%），术后5例残留结石，其中3例术后3个月内自行排净结石，2例经ESWL治疗排出结石。

3 讨 论

既往对肾结石的治疗多采用开放手术和ESWL疗法。开放性手术由于手术技巧要求高、创伤大，容易引起术中和术后的大出血及术后肾盂狭窄的发生，而且残石率高，尤其是肾内型肾盂和复发性肾结石患者，其手术更为困难[3]。故随着ESWL、URS（逆行输尿管镜碎石术）、MPCNL（微创经皮肾镜钬激光碎石术）以及LUL（后腹腔镜输尿管切开取石术）等方法的广泛应用，原有开放性手术方法多已放弃。ESWL对普通肾结石疗效较好，但对复杂性肾结石则存在残石率高、排石困难、远期肾功能损害等诸多不足[4]，治疗效果也不够理想。

20世纪70年代以来，经皮肾镜取石术（PCNL）以其创伤小、出血量少、可重复进行手术的优点被广泛应用于肾及输尿管结石的治疗。但传统经皮肾镜的扩张通道为F26-36，容易造成叶间血管的损伤，甚至撕裂肾盏颈而引起大出血，术后肾皮质遗留较大的疤痕，同时由于较粗的肾镜难以通过狭小的肾盏颈，不易取净多发的肾盏结石，从而影响了该项技术的临床推广应用[5]。为了提高结石取净率，降低手术风险，减少术后并发症的发生，经过多年的临床实践，李逊[6]等提出了微创经皮肾镜钬激光碎石术（MPCNL）方法，即只建立F14或F16的操作通道，采用F8/9.8输尿管镜替代传统肾镜，从中盏后组进入肾集合系统进行碎石取石。与原有PCNL相比，具有更加微创、并发症发生率低、适应证广等优点。钬激光属于脉冲式激光，能精确切割组织，其组织穿透深度＜0.5mm，故对肾组织损伤极小；在切割同时对直径＞1.0mm的小血管出血也能迅速进行凝固止血，从而保持了视野的清晰度；而且能粉碎任何成分的结石，其效果明显优于液电、超声和气压弹道[7]。

采用MPCNL术治疗肾结石，其关键是操作通道的建立，穿刺点位于第11肋间与腋后线交点为中心的1.5cm2范围内，应根据选择的目标肾盏确定具体穿刺点，从肾盏穿刺到肾盂，而不要直接穿刺肾盂，以免损伤肾脏动静脉，同时避免放置造瘘管后尿液外渗[8]。对复杂性肾结石如鹿角或多盏结石需多通道，可在常规B超引导的同时辅以C臂定位。此外，可在造瘘前先行输尿管逆行插管，并注入生理盐水造成“人工肾积水”，这样有利于提高穿刺成功率，同时也有利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管，防止碎石块沿输尿管下移，缩短手术时间。对于术中出血明显者，应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10min，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。但若术中出血不止，则应立即停止手术，进行止血和输血抢救，待其出血停止并修养一段时间后进行二期手术。本研究中未见大出血现象的发生。

综上所述，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石安全有效，并发症少、恢复快，值得临床推广。

[1]杨晓荣,蚌凌青,刘裔道,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].2011,9(1)：78-79.

[2]张旗,吴奎,王志勇,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效比较[J].安徽医药,2011,15(1)：62-64.

[3]戴润林,李乐山,龙永福,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J].中外医疗,2011,2：53-54.

[4]杨航,王庆堂,邓超雄,等.局麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(10)：738-740.

[5]王俊,刘各亮,刘恬,等.超声引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗无积水肾结石[J].中国现代药物应用,2010,4(23)：69-70

[6]李逊,曾国华,刘建和等.经后中组肾盏径路行微创经皮肾镜取石治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3)：147.

[7]高小峰.高效实用的经皮肾镜碎石工具：钬激光[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(5)：658.

[8]王细生,彭乃雄,叶家新,等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治疗上尿路结石127例临床分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2)：130.