人工关节置换术治疗高龄老年人股骨转子间骨折失误原因分析及对策（附30例报道）

张同华 肖尚领

（河南省永城市人民医院骨科，河南 永城 476600）

股骨转子间骨折多见于老年人，因其伴有骨质疏松等原因骨折亦多为粉碎性不稳定性骨折，且加上老年人常有不同程度的全身性疾病，因此早期下床活动临床医师已达成共识。手术内固定卧床时间长，并发症多有一定的弊端，人工关节置换术被越来越多的医生采用，很多外科医生采用骨水泥关节置换技术治疗高龄老年人患者股骨转子间骨折取得了满意疗效[1]，其手术失误也在所难免，对其这方面的原因分析报道较少。收集我科自2001年2月至2011年6月该类型骨折手术后失误的30例患者对其进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例，均为65岁以上的老年人，年龄在65～90岁，平均74.8岁，其中男12例，女18例。骨折类型按Jenson分类方法其中Ⅱ型5例，III型8例，IV型17例。合并有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、脑血管病等合并症者23例，伴有不同程度骨质疏松者26例，髋关节骨性关节炎者3例，陈旧性骨折者3例，手术内固定失败者4例，其余均为新鲜性骨折。

1.2 治疗方法

入院后给与皮牵引或者胫骨结节骨牵引，伴有全身性疾病者请相关科室协助治疗，改善全身状况。手术采取髋后外侧入路，切开关节囊，显露骨折处，取出股骨头颈，大转子骨折者给与钢丝固定或钢丝、克氏针联合固定，小转子及股骨距骨折者用钢丝捆扎，扩髓后将骨水泥打入髓腔将假体柄植入髓腔，股骨距缺如者用骨水泥重建，对3例伴有髋关节骨性关节炎采用全髋关节置换术，其余均采用骨水泥人工股骨头置换术。根据骨折的情况决定术后3至15d下床活动。

2 结 果

30例均获得3个月至5年随访，患者中单项或多项并发症发生。其中髋关节疼痛功能障碍者9例，髋关节脱位者6例，假体松动、下沉者5例，骨水泥断裂、脱粘者4例，股骨骨折假体柄外露者2例，骨折固定失败者3例，感染1例。

3 讨 论

作者依据30例术后出现不同的并发症致使手术失误的患者，结合相关资料报道总结出手术失败的原因：①手术适应症选择不当 我们发现年龄＜70岁者由于术患者的活动量大，骨折的应力集中明显，股骨头对髋臼的磨损加剧，导致术后髋关节疼痛、假体松动，骨折固定处失败等。②假体选择不适及安装不当 老年人伴有髋关节的退行性变者，选用单极股骨头造成髋臼磨损加剧术后疼痛几率增加。假体柄长度过短时易导致假体松动，大腿外侧疼痛甚至股骨外侧骨折；长短假体柄锥体部对应的股骨应力分布存在一定的差异，即短体柄对应的股骨外侧应力在近柄端5mm处形成一个应力集中区，而长柄假体锥体部对应的股骨未见明显应力集中，因长柄假体对股骨应力分布影响更小，更适合股骨生物力学要求[2]。植入假体安装不当或者不符合人体生物力学要求，就容易造成应力遮挡，使骨组织吸收、萎缩进而导致假体松动，股骨骨折等并发症[3]。③骨水泥断裂、脱粘 股骨转子间骨折行髋部骨折重建后股骨假体、骨水泥、股骨结构中初始稳定性主要依赖于骨水泥，通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力，但过多的增加骨水泥应力特别是行走的周期性负荷的影响，导致骨水泥蠕变增加使骨水泥断裂、脱粘。有研究认为骨水泥断裂、脱粘首先发生在骨水泥假体柄界面而被认为是无菌性松动的最初表现[4]。常规置换术后股骨假体周围骨水泥最高应力在假体柄与骨水泥界面远端外侧，其次在骨水泥近端内侧，骨水泥断裂、脱粘主要是因骨水泥所承受的应力超过了其疲劳强度[5]。④转子间骨折内外侧结构重建的失误股骨转子间骨折多为粉碎性不稳定性骨折，大小转子骨折及股骨距骨折，常有骨质缺损完整性丧失，如不能重建其结构或重建不良易导致假体安装不当，骨折移位髋部周围软组织失衡，假体脱位，髋内外翻畸形，功能障碍。⑤感染导致手术失败 老年人多合并有全身性疾病，身体抵抗力弱，手术耐受力差，术后感染概率增加。

基于以上原因结合临床我们总结一下几条措施预防或避免上述并发症的发生：（1）严格选择手术适应证：

①年龄70岁以上合并有严重骨质疏松的不稳定性骨折，活动量小的老年人。②内固定手术失败者或陈旧性骨折。③合并有股骨头缺血性坏死及髋臼破坏者。④有严重老年伴发病不宜长期卧床者。②假体的选择 采取骨水泥双极人工股骨头，假体柄长度在140mm～170mm之间，可有效增加假体柄与髓腔接触面积和界面长度，减少松动下沉几率，增加置换关节的稳定性[6]。③重建股骨近端结构，特别是股骨大转子，股骨距。利用钢丝，改良张力带，骨水泥重建这些机构防止髋部软组织失衡增加假体的稳定性，使假体的安放有了一定的参考标志，前倾角定位在髋、膝屈曲90°，插入股骨柄在股骨髁平面前倾12°～15°可防止假体安装不当导致髋内外翻畸形和假体脱位。④采用抗生素性骨水泥可减少术后感染的概率。

[1]纪方,朴润秀,蔡关陈,等.人工假体置换技术治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(1):184.

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