64层螺旋CT与核素肺灌注/通气显像对于肺栓塞的诊断价值

杨新宇 邓晓蕴 李 欣 刘慧林 (唐山市工人医院医学影像科，河北 唐山 063000)

肺栓塞(PE)是指血凝块突然堵塞肺动脉或其分支，引起相应肺实质血液供应受阻，发病率、病死率高，而且容易误诊〔1，2〕。肺动脉造影(PA)是PE诊断的金标准，但该检查有创。因此，寻找更有效、无创伤的检查方法一直是诊断PE的研究热点〔3〕。本文通过对154例PE患者核素肺灌注/通气(V/Q)显像和CT肺动脉造影(CTPA)的结果进行比较，分析CTPA对PE的临床诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组PE患者154例，男74例，女80例，年龄35～72〔平均(56.7±4.7)〕岁。临床典型症状:胸痛、胸闷、咯血;伴有呼吸困难、咳嗽、突然眩晕、跌倒、心慌、出汗、腹痛等症状，有的会出现一侧肢体疼痛和肿胀等症状。其中30例有手术和(或)外伤史，49例伴高血压、动脉硬化，20例伴冠心病，55例伴下肢血栓性静脉炎。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 本组154例疑似PE患者首先行核素V/Q显像后，再进行64层螺旋CTPA，两种检查的平均间隔时间为2.7 d。

1.2.2 检查技术

1.2.2.1 V/Q显像 154例疑似PE患者均采用SD单光子发射型断层扫描仪进行检查。患者仰卧，从肘静脉注入99mTc-聚合白蛋白，放射剂量为185～370 MBq(4～5 mci)，5 min后进行扫描。1 d后进行肺通气显像，然后雾化吸入99mTc-亚锡喷替酸(DTPA)，肺通气显像采集条件与肺灌注显像相同。

1.2.2.2 多层螺旋CTPA 采用GE公司的64层螺旋CT机进行检查。患者仰卧，定位像扫描，从肺尖至肺底进行常规平扫，层厚5 mm。增强扫描从膈上2 cm至主动脉弓水平，从肘静脉注射100 ml碘海醇，给药15 s后开始扫描，延迟30 s再行1次扫描。

2 结果

2.1 病变检出率 154例疑似PE患者中，CTPA诊断PE患者125例，检出率为81.2%(125/154)，灵敏度为87.5%，特异性为74.6%。V/Q显像正确诊断 PE患者89例，检出率为57.8%，假阴性36例，假阳性9例，其灵敏度为71.2%，特异性为69%。

2.2 64层螺旋CT检查 增强扫描后发现1 568个栓子，主肺动脉235个(15%)，肺叶204个(13%)，肺段动脉 960个(60%)。右肺960个(60%)，左肺596个(38%)。PE的直接征像有不同程度的肺动脉分支充盈缺损，包括完全性充盈缺损110处;部分性充盈缺损435处;中心性充盈缺损42处;附壁性充盈缺损17处。其中肺叶动脉受累98处，左右肺动脉主干受累29处。其间接征像有肺透光度增强、肺纹理稀疏54例，肺动脉高压49例，肺不张11例，胸腔积液61例，胸膜肥厚25例，梗死灶形成32例，栓塞侧肺动脉管腔扩大。

2.3 CTPA与V/Q显像对肺段级肺栓塞的受累率比较 154例PE患者15 292支肺段动脉中，CTPA共发现8 349个肺段或亚段动脉的充盈缺损，受累率为54.6%;V/Q显像示5 979个节段呈完全肺段性缺损，通气显像正常，受累率为39.1%。

3 讨论

PE是严重危害人类健康的疾病之一，由于其发病隐匿，漏诊率和死亡率、病死率很高。非治疗的PE死亡率达30%，而溶栓治疗的死亡率仅为2.5%。在西方国家，PE占全部疾病死因的第3位，仅次于恶性肿瘤和冠心病。本组年龄高于西方国家(平均年龄为53岁)，女性略多见(女∶男=1.08∶1)。早期的诊断和及时恰当的治疗可以明显地改善疾病的疗效〔4，5〕并降低病死率〔6〕。

目前，PE的影像学诊断手段多样，包括胸片、CTPA、核素灌注通气显像、螺旋CT。CTPA能完全显示栓塞的动脉，为最准确的确诊手段，但为有创检查、价格昂贵、并发症发生率高，死亡率达0.5%〔7〕，不适于急性PE病人;同时，血管的重叠不宜显示肺外围肺小动脉内的栓子。V/Q显像是PE重要的筛选和确诊方法，简便迅速、无创伤、价格低廉，检出率较高，对PE的诊断与CTPA的符合率达91% ～95%〔8〕。随着多层螺旋CT的面世，CTPA在临床上的应用逐渐得到重视，这种技术使诊断PE的敏感性得到明显提高〔9〕。本研究中V/Q显像对PE病人及其肺段栓塞检出率、敏感性均低于螺旋CT增强扫描，可能由于螺旋CT是通过重建技术全面显示栓塞的部位形态，结果与PE相仿。64层螺旋CT不仅能显示肺动脉内栓子，同时能显示肺内肺实质和纵隔的病变，能对临床症状相似的非PE疾病做出鉴别诊断。核素V/Q显像采用大分子聚合蛋白作为标记物，若血管栓塞的程度不足以阻挡血流通过，就无法确定其是否栓塞;但显示栓塞部位、血管腔内的病变形态不及螺旋CT，不能满足手术及溶栓需要。对于组织重叠较多的区域，检出能力也会下降。虽然有研究报道螺旋CT增强扫描和V/Q显像扫描对PE的诊断有各自的特点和优点〔10，11〕，但侧重点不同，两者不能互相取代，而是相辅相成。本研究证明螺旋CT的敏感性、特异性高，螺旋CT除可确切地显示栓塞的肺叶、段及亚段的栓子外，还可对溶栓治疗效果进行评价。因此，认为螺旋CT扫描结果阴性能够有效地排除可疑病人的PE诊断，可以作为PE影像检查新的金标准。

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11 Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Eur Heart J，2008;29(18):2276-315.