老年人急腹症腹腔镜诊疗体会

李天武 殷耀华

1.广西梧州市中医医院普通外科，广西梧州 543001；2.广东省东莞市清溪医院外一科，广东东莞 523660

老年人急腹症腹腔镜诊疗体会

李天武 殷耀华

1.广西梧州市中医医院普通外科，广西梧州 543001；2.广东省东莞市清溪医院外一科，广东东莞 523660

目的 探讨腹腔镜微创手术在老年人急腹症的临床应用可行性。方法 回顾分析我院自2005年5月～2011年5月临床资料。结果 通过腹腔镜微创手术治疗患者均痊愈出院。结论 掌握好腹腔镜手术适应证及禁忌证，腹腔镜微创手术在老年人急腹症应用是行之有效的有明显优势的手术方式。

老年人；急腹症；腹腔镜

有关老年人的年龄划分问题，目前国际上尚无统一标准。在发达国家一般规定为65岁以上为老年人。1982年4月中华医学会所属老年医学会同意将60岁以上作为我国老年人的标准[1]。老年人急腹症治疗需要内科、外科综合治疗，应用腹腔镜治疗有一定难度与风险，现将我院采用腹腔镜治疗情况谈谈个人体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2005年5月～2011年5月收治疗并使用腹腔镜手术治疗老年人急腹症病例42例，年龄60～77岁，平均年龄 67岁，其中男性 18例，女性 24例，手术前明确诊断上消化道穿孔11例（膈下游离气体），典型临床表现的急性阑尾炎13例，急性胆囊炎并胆囊结石8例（B超明确），通过腹腔镜探查明确急性阑尾炎9例，上消化道穿孔1例。本组病例对于单纯血淀粉酶升高及腹部立位片提示肠梗阻病例则不采用腹腔镜治疗。

1.2 方法

患者住院后做常规检查，特别注意血糖、淀粉酶、心肌酶、心电图及胸片、腹部立位片、腹部B超的检查，做好围手术期心肺肾功能评估，本组病例均采用腹腔镜微创手术治疗，在气管插管全麻下进行，在脐部用气腹针穿刺并注入CO2建立气腹，压力在13mmHg，用10mm的trocar穿刺建立观察孔，镜下探查明确病变所在，于相应手术所需部位建立trocar操作孔进行手术治疗，上消化道穿孔病人取病理活检后行单纯穿孔修补，阑尾炎及胆囊炎病人则将病灶切除。

2 结果

本组42例老年人急腹症患者均采用腹腔镜微创手术治疗，手术中诊断同手术前诊断基本一致，但无典型临床表现急性阑尾炎，手术前诊断依据不足，术中无中转开腹，手术后恢复顺利，无切口感染，无切口裂开病例，无重大并发症发生。手术后胃肠道功能恢复快，早期进食，早期起床活动。

3 讨论

腹腔镜手术创伤小，全身应激反应轻和对免疫系统影响小已得到大家的公认[2]。随着人们生活水平和医疗水平提高，人平均寿命逐年上升，高龄老人人数在社会上的比例增多，由于老年人生理特殊性，老年人围手术期处理及微创手术受到重视。

3.1 老年人急腹症特点

老年人神经细胞兴奋性降低，感觉功能减退，致使老年病人对腹部疼痛敏感性差，临床腹部疼痛表现不典型，在伴有糖尿病的老年人感觉功能减退更加明显，病情变化快，老年患者体质虚弱，脏器功能明显减弱，机体抗病能力下降，易引起全身感染中毒性症状，导致多器官功能衰竭。老年人语言沟通障碍，病史询问不详，查体合作不够，患者症状、体征与病理改变不相符合等临床特点，易于造成误诊漏诊。

3.2 重视围手术期处理

外科急腹症一经确诊，则需要手术治疗，故术前应对合并疾病给予应急性治疗，老年患者往往合并有老年病如糖尿病、冠心病、高血压、肺气肿、老年性慢性支气管炎等，手术前请内科医生以及麻醉科医生一起进行会诊讨论，如高血压、血糖的控制，改善心肺功能，纠正水电解质平衡紊乱，手术前评估、手术中配合及手术后指导治疗，保证合理选择麻醉和手术方式，若手术前评估不能采用气管插管全麻，则手术方式不能采用腹腔镜治疗。

手术中决策：老年人急腹症手术时间越短越好，麻醉影响机体愈小，故手术中探查明确诊断，应以简单而又能解决主要问题为原则，在确保安全情况下，及早结束手术。手术中明确为急性阑尾炎和上消化道穿孔，腹腔镜手术易于处理，对急性胆囊炎，特别是坏疽性胆囊炎，胆囊三角的分离胆囊管显露有些棘手，对于急性胆囊炎发病72h之后则直接开腹手术或单纯行胆囊造瘘术。

3.3 重视手术后并发症防治

老年人急腹症患者术后最常见的是肺部感染，多器官功能衰竭常是老年人急腹症治疗最棘手的问题，老年人急腹症腹腔镜手术治疗，均采用气管插管全麻，手术后全麻复苏观察尤为重要，保持呼吸道通畅，防止心肺功能衰竭，控制血糖和血压。腹腔镜手术的并发症如术后出血、高碳酸血症、空气栓塞等。

3.4 对本组腹腔镜手术治疗病例体会

有报道[3]用腹腔镜检查急腹症患者所需时间为 20min，而诊断准确率达96%。腹腔镜不但在病因诊断上有明显优势，而且同时完成大部分的开腹手术。腹腔镜微创手术治疗具有明显优势：①腹腔镜手术创伤小，术后切口疼痛轻、恢复快、老年患者可以早期离床活动，促进胃肠道功能恢复，可以早进食。老年患者术后肺部并发症较多，是最常见并发症，传统开腹手术，由于腹部大切口的疼痛，影响患者术后咳嗽咯痰，易引起坠积性肺炎，肺不张，肺部感染，腹腔镜手术可以避免，由于手术创伤小、疼痛轻，鼓励患者咳痰，切口不会裂开，则很大程度上避免咳痰困难所引起肺部感染。②手术中在脐部建立观察孔，在腹腔镜下可以明确病变所在，明确诊断，对于急性阑尾炎、上消化道穿孔、急性胆囊炎基本在腹腔镜下完成手术治疗，无需中转开腹手术，遇到需要中转开腹手术者，腹部切口选择亦能明确位置。③对于合并有糖尿病肥胖患者更适合采用腹腔镜微创手术治疗，切口裂开、切口感染、切口疝是老年人急腹症手术后常见的术后并发症，切口裂开、切口感染并发症一旦发生，则会延长患者住院时间，增加住院费用，增加患者的痛苦，腹腔镜手术则可以避免这并发症发生。

腹腔镜微创手术治疗有明显优势，但是，腹腔镜手术需要建立气腹，气腹压力会影响循环系统，对心功能影响，合并高血压、糖尿病易出现心脑血管意外，故注意老年人患者围手术期处理、手术前内科麻醉科会诊术前评估很重要。总之，合理选择麻醉和手术方式，是对老年人急腹症患者最好的选择，能选择腹腔镜微创手术治疗则是最好的方法。医生需不断提高腹腔镜基本操作水平，减少中转开腹手术，扩大老年人急腹症微创手术的适应证，老年人急腹症采用腹腔镜治疗是可行的。

[1]许瑞云.外科围手术期监护治疗学[M].广州：华南理工大学出版社.

[2]刘国礼.腹腔镜外科的微创意义[J].中国微创外科杂志，2002，2，6-7.

[3]彭兵.腹腔镜应用中的适应证和限制性问题[J].中国普外基础与临床杂志，2002，10：168-169.

R656.1

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1674-0742（2012）06（b）－0040-02

2012-07-05）