19例成人原发性纵隔脂肪肉瘤临床分析

苏 凯，程贵余，刘向阳，孟平均，赵 峻，陈新杰，赫 捷

中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院胸外科，北京 100021

19例成人原发性纵隔脂肪肉瘤临床分析

苏 凯，程贵余，刘向阳，孟平均，赵 峻，陈新杰，赫 捷

中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院胸外科，北京 100021

目的探讨成人原发性纵隔脂肪肉瘤的临床和病理特点及其与预后的关系。方法回顾性分析了19例成人原发性纵隔脂肪肉瘤患者的临床资料，其中，18例患者至少接受过1次开胸肿物切除手术，1例只接受活检手术;6例为高分化脂肪肉瘤，6例为黏液样脂肪肉瘤，3例为多形性脂肪肉瘤，2例为混合型脂肪肉瘤，2例不能分类。结果6例高分化脂肪肉瘤患者中，死亡1例，生存期10年;生存5例，至今平均生存126.2个月，5年生存率100%。6例黏液样脂肪肉瘤患者中，失访1例，死亡5例，平均生存26.2个月。3例多形性脂肪肉瘤患者，失访2例，死亡1例，生存期34个月。2例混合型脂肪肉瘤患者，失访1例，死亡1例，生存期8个月。未能进行病理亚分型的2例中，失访1例，死亡1例，生存期24个月。结论成人原发性纵隔脂肪肉瘤十分罕见，手术是其主要治疗方式。不同病理亚型的流行病学特点、生物学行为、恶性潜能各有不同，是影响预后的重要因素。高分化脂肪肉瘤预后明显好于其他亚型。

纵隔;脂肪肉瘤;外科治疗;预后

脂肪肉瘤是成人最常见软组织肉瘤，通常原发于四肢和后腹膜，原发于纵隔的脂肪肉瘤十分罕见，以往文献中报道数目不超过150例［1］。本研究回顾性分析了中国医学科学院肿瘤医院1970年至2011年收治的19例成人原发性纵隔脂肪肉瘤患者的临床资料，探讨了成人原发性纵隔脂肪肉瘤的临床和病理特点及其与预后的关系。

资料和方法

资料来源 检索1958年至2011年中国医学科学院肿瘤医院数据库中纵隔脂肪肉瘤病例，排除有其他部位脂肪肉瘤病史的患者以除外纵隔转移性脂肪肉瘤，共检索到19例原发性纵隔脂肪肉瘤，其中，男14例，女5例，中位年龄43岁 (21～83岁);12例患者记录了首发症状:胸闷6例，胸背疼痛4例，干咳1例，无症状1例;16例明确记录肿瘤位置:上纵隔6例 (38%)，后纵隔5例 (31%)，前纵隔4例 (25%)，1例占满右侧胸腔 (6%);肿瘤最大径7.5～30 cm。

影像学检查 8例患者行胸部CT扫描，3例诊断为纵隔脂肪肉瘤，2例诊断为畸胎瘤，1例诊断为脂肪瘤，1例诊断为间叶性肿瘤，1例诊断为肺癌或淋巴瘤。没有患者接受胸部MRI检查。

病理细胞学检查 6例患者接受了针吸细胞学检查，1例诊断为脂肪肉瘤，3例诊断为恶性肿瘤，2例阴性 (同时做了组织活检:1例诊断为脂肪肉瘤，1例未发现肿瘤)。1例患者接受了纵隔镜组织活检，1例手术切取活检，均诊断为脂肪肉瘤。3例在术中行组织冰冻病理诊断，2例诊断为肉瘤，1例诊断为纤维脂肪瘤。3例行胸水或心包积液细胞学检查，结果均为阴性。

手术方式 18例患者至少接受过1次开胸肿瘤切除术，其中首次手术为根治性7例，姑息性6例，5例描述不详;1例仅接受活检手术。12例次复发后接受开胸手术治疗。1例臀部转移，手术治疗2次。

辅助治疗 患者在病程不同阶段接受了放疗和/或化疗18例次:单纯放疗1例，首发放疗1例 (4年后病变进展，再行手术治疗)，术前放疗1例，术后放疗2例，术后化疗2例，术后放化疗2例，复发化疗4例，复发放疗1例，复发术后放疗4例。其中接受术后放疗有效者1例 (黏液样脂肪肉瘤，6个月后复发)，接受术后放化疗有效者1例 (多形性脂肪肉瘤，1个月后复发)，其余均无效。

手术后病理分类 按WHO 2002标准分为5个亚型:高分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤［2］。

结 果

手术后病理结果显示，19例患者中，高分化脂肪肉瘤6例，黏液样脂肪肉瘤6例，多形性脂肪肉瘤3例，混合型脂肪肉瘤2例，未分类2例，没有去分化脂肪肉瘤。术中清扫周围淋巴结5例，其中1例有淋巴结转移。高分化脂肪肉瘤复发时病理发生变化者4例:转为黏液样脂肪肉瘤者2例，去分化脂肪肉瘤者2例 (1例发生了臀部转移)。黏液脂肪肉瘤复发时出现了多形性成分1例，随后出现全身转移。

本组失访患者5例，第1次手术治疗后失访3例，第1次复发并接受治疗后失访2例。14例随访患者中，术后无瘤生存1例，至今生存144个月;第1次复发后死亡4例，生存期分别为2、6、8、24个月;第2次复发或转移后死亡4例，生存期分别为16、48、61、120个月;第2次复发后长期生存2例，至今分别生存74个月和273个月;第3次复发后死亡1例，生存期34个月;复发或转移4次和5次后生存各1例，至今分别生存60个月和86个月。

6例高分化脂肪肉瘤患者中，死亡1例，生存期10年;生存5例，至今平均生存126.2个月，5年生存率100%。6例黏液样脂肪肉瘤患者中，失访1例，死亡5例，平均生存26.2个月。3例多形性脂肪肉瘤患者，失访2例，死亡1例，生存期34个月。2例混合型脂肪肉瘤患者，失访1例，死亡1例，生存期8个月。未能进行病理亚分型的2例中，失访1例，死亡1例，生存期24个月。

讨 论

脂肪肉瘤是成人最常见肿瘤，通常发生在四肢和腹膜后［1］，原发于纵隔者罕见，占所有纵隔肿瘤的1.6% ～2.3%［3］，占纵隔肉瘤的 9%［4］。本病男性略多于女性，本组男女比为14:5。以往4篇文献报道此类患者的平均年龄分别为51岁、43岁、42岁和40岁［5-8］，本组为44.1岁。儿童发生者更加罕见［9］。肿瘤的大小和位置不同文献报道差异很大［5-7］。症状与肿瘤大小、位置和对周边器官的侵犯或推挤情况有关，出现胸闷气短、咳嗽、疼痛等症状，也可以无症状［7，10］。本组患者的首发症状分别为胸闷6例，胸背疼痛4例，干咳1例，无症状1例。

胸部CT扫描是主要的影像诊断方法，当纵隔肿瘤CT影像中出现脂肪样密度时应警惕本病，但应当注意很多肿瘤或非肿瘤疾病都可能表现出脂肪样密度，如:脂肪沉积、脂肪坏死、网膜疝、脂肪瘤、畸胎瘤、错构瘤、脂肪母细胞瘤等［3］。脂肪肉瘤可以表现为全部为脂肪密度、混杂密度或全部为软组织密度［11］，所以没有脂肪样密度并不能排除本病，确诊本病还要依赖组织病理学检查。CT还可以了解病变范围、肿瘤侵袭情况，有利于术前评估和手术方案的制订。针吸细胞学对判断肿瘤良、恶性有一定帮助，组织学活检往往能明确诊断脂肪肉瘤，但很难鉴别病理亚型，冰冻病理也可以鉴别肿瘤良、恶性。本组有3例患者伴有胸水或心包积液，但细胞学均为阴性，提示胸水、心包积液细胞学检查对脂肪肉瘤的诊断作用有限。

手术是纵膈脂肪肉瘤最主要的治疗方式。包膜完整、没有外侵的肿瘤更容易完整切除。手术的难度与肿瘤的外侵程度有关，与病变在纵隔中的位置没有明显的关联。接受根治性手术的患者生存期总体上长于接受姑息性手术的患者 (63个月:22个月)。但接受根治性手术的非高分化型患者生存期依然较短 (平均16个月)，甚至短于接受姑息性手术患者的平均生存期 (22个月)。接受根治性手术的高分化型患者生存期达到了110个月，接受姑息性手术的患者的病理类型均为非高分化型。因此手术能否根治不是独立的预后因素，病理类型是主要的预后因素。

由于本病往往和心脏、大血管、食管、气管等重要脏器紧密贴临、甚至是侵犯，限制了手术切除范围，难以做到扩大切除，因而纵隔脂肪肉瘤的复发率远高于其他部位的脂肪肉瘤，预后也更差［12］。肿瘤复发或转移时手术依然是最主要的治疗方式，反复复发转移的病例可以反复手术治疗。本组1例患者反复复发转移并存活，共接受6次手术，至今已生存86个月。以往文献多报道脂肪肉瘤对放化疗不敏感［6，13］。本组接受放疗和/或化疗的患者共 18例次，仅有2例有反应，其病理亚型为恶性度高的多形性和黏液样脂肪肉瘤，均在短期内复发。

脂肪肉瘤5个亚型的流行病学特点、生物学行为、恶性潜能各有不同，是影响预后的重要因素。文献报道各亚型占所有脂肪肉瘤的比例为:高分化脂肪肉瘤40%～45%，10%的高分化脂肪肉瘤可以发生去分化改变，黏液样脂肪肉瘤占33%，多形性脂肪肉瘤占20%，混合性脂肪肉瘤罕见［2］。本组各病理亚型的比例与此相当。本组高分化型脂肪肉瘤患者平均年龄 (49.8岁)明显大于多形性脂肪肉瘤(39.5岁)、黏液样脂肪肉瘤 (30.3岁)和混合型脂肪肉瘤 (41.5岁)的患者。

不同病理亚型的外侵、播散和淋巴结转移情况也不同:高分化脂肪肉瘤6例，没有外侵;黏液样脂肪肉瘤6例中4例外侵;多形性脂肪肉瘤3例中2例外侵;混合型脂肪肉瘤2例中1例外侵。胸腔内播散2例，淋巴结转移1例，病理亚型均为黏液样型和多形性脂肪肉瘤。

容易复发成为本病的重要特征。本组随访的14例患者中只有1例患者术后长期无瘤生存，其他13例均发生过1～5次复发或转移。复发或转移次数最多的2例患者 (4次和5次)的病理亚型均是高分化脂肪肉瘤，说明其复发转移的致死率低，而其他亚型的患者大都死于头两次复发或转移。本组第1次复发间期 (平均10.8个月)明显短于第2次复发的间期 (平均19.8个月)。高分化型脂肪肉瘤第1次复发间期 (平均35.2个月)明显长于其他几个亚型，黏液样型平均10.3个月，混合型平均8个月，多形性型平均0.8个月。

脂肪肉瘤复发时可以向其他亚型转化［2］，这时肿瘤似乎更容易发生远处转移。本组有2例高分化脂肪肉瘤复发时转变成了黏液样脂肪肉瘤，2例高分化脂肪肉瘤复发时出现了去分化改变 (1例发生了臀部转移)，另1例黏液样脂肪肉瘤复发时出现了多形性成分，随后出现全身转移并死亡。

高分化脂肪肉瘤患者的预后最好，6例中死亡1例生存期10年，生存5例，至今平均生存126.2个月，5年生存率100%。黏液样脂肪肉瘤6例，平均生存26.2个月。多形性脂肪肉瘤3例，失访2例，死亡1例，生存期34个月。混合型脂肪肉瘤2例，失访1例，死亡1例，生存期8个月。未能进行病理亚型分类的2例，失访1例，死亡1例，生存期24个月。生存期小于1年的3例中黏液型2例 (2个月，6个月)，混合型1例 (8个月)。因此，肿瘤不同病理亚型的生物学行为、生存期各不相同，是影响本病预后的重要因素。

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Clinical Analysis of 19 Cases of Adult Primary Mediastinal Liposarcoma

SU Kai，CHENG Gui-yu，LIU Xiang-yang，MENG Ping-jun，ZHAO Jun，CHEN Xin-jie，HE Jie

Department of Thoracic Surgery，Cancer Institute and Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100021，China

HE Jie Tel:010-87788207，E-mail:prof.hejie@263.net

ObjectiveTo explore the pathoclinical features of adult primary mediastinal liposarcoma and their correlation with the prognosis.MethodsThe clinical data of 19 patients with adult primary mediastinal liposarcoma who were treated in our hospital between 1970 and 2011 were retrospectively analyzed.Eighteen patients underwent open thoracic tumor excisions for at least one time，and the remaining one patient only

biopsy surgery.Histopathological results after surgery revealed that 6 well-differentiated type tumors，6 myxoid type tumors，3 pleomorphic type tumors，2 mixed type tumors，and 2 un-classified tumors.ResultsAmong 6 patients with well-differentiated type tumors，1 died after having been survived for 10 years;5 were still alive，with a mean duration of 126.2 months，the 5-year survival rate was 100%.Among 6 patients with myxoid type tumors，5 patients had follow-up data，with a mean survival of 26.2 months.Among 3 patients with pleomorphic type tumors，only one patient had follow-up data:the patient finally died，with a survival of 34 months.Of 2 patients with mixed type tumors，only one patient had follow-up data:the patient survived 8 months and died.Of 2 patients with un-classified type tumors，one had follow-up data:the patient lived for 24 months and died.Conclusions Mediastinal liposarcoma is a rare disease.Surgery is the primary therapeutic modality.Different pathological subtypes have different epidemiological features，biological behaviors，and ma-lignant potentials.Pathological subtype is an important prognosis factor.Patients with well-differentiated tumors have much better prognosis than those with other subtypes.

mediastinum;liposarcoma;surgery;prognosis

Acta Acad Med Sin，2012，34(4):405-408

赫 捷 电话:010-87788207，电子邮件:prof.hejie@263.net

R738.6

A

1000-503X(2012)04-0405-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.04.018

2011-09-20)

·论 著·