椎弓根内固定脊柱融合治疗老年腰椎间盘突出56例

张富财 (青海省人民医院骨科，青海 西宁 810007)

老年腰椎间盘突出发病率(2.5% ～13.5%)较年轻人低，但老年患者一般病史较长，部分患者原先就有椎间盘突出，症状较轻或者经保守治疗好转，后随着增龄，退变因素的参与，椎管狭窄再度出现或加重症状，严重影响其生活质量〔1，2〕。由于其临床及病理特点有别于青壮年，对于老年患者需采取不同处理措施。本文回顾分析老年腰椎间盘突出患者采用椎弓根内固定脊柱融合治疗的效果，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2010年5月我院治疗的老年腰椎间盘突出患者56例，其中，男30例，女26例;年龄64～81(平均67.8)岁;病程11个月～24年，平均6.7年;CT或 MRI示突出位置 L3～45 例，L4～531 例，L5～S120 例;直径 6 ～14(平均)9 mm，合并黄韧带肥厚44例，单及双侧侧隐窝狭窄者分别为8和4例;合并椎间隙变窄23例，中央椎管狭窄12例，椎间不稳19例，骨质疏松6例。临床表现为腰部疼痛16例，双下肢放射痛11例，单侧下肢痛9例，间歇性跛行18例，下肢麻木及小腿、足背区感觉减退31例，椎旁压痛23例;合并糖尿病13例，高血压5例，肝硬化2例，心功能不全2例，冠心病1例，心律不齐1例，低蛋白血症4例。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，腹部腾空，行硬膜外麻醉。以病变间隙为中心，经腰部棘突正中处作纵切口，剥离椎旁肌肉，暴露椎间隙黄韧带及上下关节突关节。后在椎弓根处置入克氏针，采用C形臂X线机定位，用空心方头铰刀及刮匙彻底去除椎间盘、纤维环组织及上下椎体终板，然后撑开连接棒并固定，用试模测量Cage大小，同时置入椎弓根钉，椎间隙斜行置入Cage 1～2枚，置入深度以距椎体后缘3～5 mm为宜，钛棒固定，切除上下关节突关节面软骨。接着于髂后上棘处切除髂骨大块外板、髂骨松质骨，将髂骨大块外板覆盖于椎管后方，其余骨质植于上下关节突关节位，行椎间隙适当加压后放置导管引流〔3，4〕，术后常规缝合，抗生素抗感染，24 ～48 h 拔出引流管，20 d后带腰围下床活动，60～80 d后可去除腰围。术后随访。

1.3 疗效判断标准 优:疼痛症状消失，植骨融合，病变部位活动正常，神经症状消失，直腿抬高70°以上，生活完全自理;良:病变部位疼痛明显减轻，神经症状大部分消失，活动功能改善，能从事日常活动;可:间歇腰腿痛，功能有所改善，有轻微神经症状，他人辅助下可完成日常活动;无效:疼痛症状存在，植骨无融合，神经症状无消失，不能完成简单日常活动，症状及体征无改善或恶化。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 结果 56例老年腰椎间盘突出患者，手术疗效优37例，良16例，可3例，差0例，优良率94.6%。手术共计时间:单间隙1.0～2.5(平均1.8)h，双间隙2.2～3.4(平均2.7)h。术中出血量:单间隙420～550(平均470)ml，双间隙640～830(平均720)ml。术后全部获随访，随访时间4～20(平均16)个月。术中出现硬膜囊破裂1例，髂后上棘取髂骨处残余疼痛2例，神经根挫伤1例，深静脉血栓1例。经术中修补等对症处理无后遗症。术后5～7个月达到植骨融合，无假关节发生。未出现椎弓根螺钉松动、断裂。全部患者切口均Ⅰ期愈合，腰腿痛得到不同程度改善。

2 讨论

腰椎间盘突出是导致腰部疼痛的常见疾病。致病因主要有外伤、慢性腰肌劳损、腰部先天性异常、不规范牵引等。若老年患者一旦合并骨质疏松、腰椎管狭窄、退变性滑脱等又可加重腰腿痛症状，使得该病的手术治疗有一定难处。临床资料显示，腰椎间盘突出髓核摘除术后优良率可达80% ～90%，但相应地仍会有部分不良结果伴随发生，如术后腰痛、椎间隙变狭窄、脊柱不稳定、复发等〔5〕。有学者提出，在采取髓核摘除术的同时行脊柱融合术，有可能维持椎间隙高度、稳定术后腰椎。但有学者指出，融合术治疗腰椎间盘突出虽然减少了术后腰腿痛的发生，但术后假关节形成等新问题也不容忽视〔6〕。在腰椎间盘突出治疗中，融合与不融合尚无统一定论。

老年椎间盘突出症患者有间歇性跛行等特点，其手术治疗既要解决腰椎间盘突出和脊柱退变引起的椎管狭窄等问题，又要尽可能恢复椎间隙高度，重建退变节段稳定性。单纯的髓核摘除可能出现因担心术中影响脊柱稳定性而导致减压不彻底，短期效果好，但长期疗效还未得到肯定〔7〕。而椎弓根内固定在使腰椎手术后即刻得到稳定的同时，植骨融合也取得了较好效果，降低了植骨融合术后假关节形成的概率，提高了融合效率，既不影响脊柱活动，又避免长节段融合，术中植入椎间融合器Cage，不仅避免了术后椎间隙、椎间孔变窄，在恢复椎间隙高度的同时，又恢复了脊柱正常序列。

本研究通过采取椎弓根内固定加脊柱融合来治疗老年腰椎间盘突出，从前后两个方位进行脊柱固定，形成框架支持，避开单用后路椎弓根钉固定形成的脊柱弹性微动，减少假关节的发生，后期关节突植骨融合良好，保证了手术后的显著效果。综上，老年腰椎间盘突出患者由于其多合并有腰椎管狭窄等症状，手术需彻底减压、解除症状，应用椎弓根螺钉内固定加Cage固定植骨融合术，在保证彻底减压、解除症状的同时对脊柱前后柱同时融合，稳定脊柱，使脊柱能够维持正常腰椎曲度，达到生物力学要求，且融合率高。

1 梁 燕，王小琴.椎弓根内固定加后路椎体间骨融合术治疗中老年椎间盘突出症伴腰椎不稳的护理体会〔J〕.全科护理，2010;8(23):2076-8.

2 刘战立，常 山，刘月明，等.脊柱椎间融合术治疗椎间盘突出症合并腰椎不稳〔J〕.检验医学与临床，2009;6(17):1437-8，1441.

3 杨东辉.椎弓根内固定脊柱融合治疗老年腰椎间盘突出疗效分析〔J〕. 中国现代医生，2009;3(18):87，89.

4 岳 勇，阿德力·哈巴西，孙改生.椎弓根内固定脊柱融合治疗腰椎间盘突出40例〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(4):317-8.

5 孙宏志，陈耀辉，卓祥龙.腰椎后路椎弓根螺丝钉内固定术后并发髂内假性动脉瘤一例〔J〕.中华外科杂志，2007;45(4):232-2.

6 姚国荣，贺仕雄，韩 毅，等.腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的治疗〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(3):244-5.

7 王建华，夏 虹，尹庆水，等.采用Moss-Miami系统治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳(18例报道)〔J〕.中国矫形外科杂志，2004;12(5):325-7.