苏合香治疗类风湿性关节炎血管病变的临床体会

张小钦

（中建二局二公司医院，河南 洛阳 471001）

血管炎症在临床上分为特定的免疫性系统性血管炎（如巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、变应性白细胞破碎性血管炎、血栓形成性血管炎等）和有血管炎性病理改变的血管性疾病（如动脉粥样硬化、心血管系统疾病、缺血性脑血管系统疾病、肿瘤等）［1］。类风湿性关节炎（RA）血管病变属于免疫性血管炎，其病程较长，病情复杂，治疗较困难，临床容易复发，是RA的一种难治性关节外表现。

RA血管病变中医论治的理论依据

西医学认为，RA血管病变的病理表现为血管壁细胞浸润和坏死、纤维素样物质沉积、血管内皮水肿、增殖，引起血管腔狭窄、闭塞，从而使组织缺血、坏死。局部症状常有指趾苍白、发麻或痉挛性疼痛、雷诺现象、肢体发冷，严重者可发生溃疡坏死。临床上常将此类疾病归属中医“血痹”、“脉痹”范畴。《素问·痹论》载：“岐伯曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹。”是指以血脉症候为突出表现的痹证。另有“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。《黄帝内经》中说：“夫脉者，血之府也”，“心主身之血脉”。因此，血与脉、心三者在生理上有密切的关系。RA血管病变从心辨证论治有其深刻理论依据。

从“心”辨证论治及苏合香在治疗RA血管病变的临床应用

RA血管病变引起的血管炎性表现，主要是肢体的缺血性改变，如指趾苍白，肢体发冷，指趾发麻，指趾痉挛性疼痛，严重者可发溃疡坏死。血流障碍也可加重关节的疼痛，肿胀，晨僵，关节畸形，功能障碍。病变发在中枢部位也可引起剧痛、恶心、呕吐、失眠、视力障碍以至偏瘫［2］。其中医病理基础为脉络瘀阻。心主一身之血脉，益心血以使血脉充盈而不虚，行心血以使血络通利而不滞。另外，心主藏神，神对机体各方面的功能活动具有统摄、调节功能，同样对血络的功能活动亦具有重要的调节作用，调理神机则可理络。因此，依据“心主血络”理论从心调治血管病变，在清热、散寒、利湿、疏风等辨证论治基础上加用疏通心气、心脉之药，治疗RA血管病变可取得不错的效果。苏合香亦名苏合香油（《太平惠民和剂局方》）。味辛，性温。入心、肺、肝、脾经。功能：通窍、辟秽、开郁、豁痰。《本经逢原》载：“苏合香，聚诸香之气而成，能透诸窍脏，辟一切不正之气，凡痰积气厥，必先以此开导，治痰以理气为本也。凡山岚瘴湿之气，袭于经络，拘急弛缓不均者，非此不能除。”现代研究表明苏合香具有抗血栓和抗血小板聚集作用，能明显延长复钙时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，降低血浆纤维蛋白原含量，促进纤溶酶活性。本品还有温和的刺激作用，用于局部可缓解炎症，并能促进溃疡与创伤的愈合。我们在临床上依据苏合香能行气走心脉的理论，多用苏合香油适量滴入中药汤剂中口服，取得不错疗效。

典型病例

患者，女，69岁，因反复多关节肿痛16年，手指疼痛青紫10余天为主诉就诊。患者16年前因受凉后出现双腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛，伴有晨僵约1h，无皮疹、口腔溃疡、雷诺现象，曾在多家医院就诊，诊为类风湿性关节炎，曾服用强的松、雷公藤多苷片、芬必得及中药等治疗，未系统坚持服用，症状时轻时重。逐渐出现双侧腕关节僵直，手指变形。10天前无明显诱因受冷后出现右手食指、中指、无名指末梢青紫，刺痛，阵发性发作，夜间明显。查体：体温36．3℃，血压110/70mmHg，神志清，精神差。心肺腹部体格检查未见明显异常。专科体查：双腕关节轻微肿痛，压痛（＋），活动受限；双手掌指关节尺侧偏斜，第2～5指呈天鹅颈改变，无明显肿痛；左手第2～4指第二节以及末节皮肤青紫，皮温低，压痛明显。中医学诊断为痹证（脉痹），西医学诊断为类风湿性关节炎并血管炎。西医给予英太青胶囊50mg每日2次，口服；甲氨蝶呤（MTX）7．5mg每周1次，口服；来氟米特（LEF）20mg，每日1次，口服。中医以散寒活血止痛为治则，当归四逆汤为基础加减治疗。方用：当归12g，桂枝9g，赤芍10g，川芎10g，细辛3g，通草10g，桃仁10g，红花10g，炙甘草6g，大枣5枚。每日1剂，水煎服。加用苏合香油1．5g入汤剂口服。7剂后患者症状明显好转，14剂后患者关节疼痛减轻，手指青紫消失，手指皮色正常，皮温正常，无肿胀及压痛。服21剂后改为小蜜丸口服维持治疗，随访半年，病情稳定，未再复发。

讨论

类风湿性血管炎可以表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞破裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。主要表现为皮肤溃疡、指（趾）动脉缺血、血栓病变或雷诺现象、指（趾）坏疽及急性小动脉炎。类风湿血管炎是RA关节外的主要病理改变，可出现在全身各组织和器官，引发复杂的临床表现，是病情严重的指征。类风湿性血管炎是重症RA的表现之一，RA患者的尸检显示，血管炎的发生率为25%，多出现于病程＞10年的患者，且多有关节骨质破坏、高滴度类风湿因子等表现，其活动性与关节滑膜炎的活动性并不一致［3］。目前主要是采用激素及免疫抑制剂治疗，激素一般剂量是强的松1mg/kg·d，疗程4～6周。中医依据心主血脉理论从心论治，运用苏合香治疗，取其疏通心脉之作用，可以减少激素用量，缩短病程，常可取得满意疗效。

［1］高兴华，陈楠．血管炎的发病机制．皮肤病与性病，2008，30（1）：12－13．

［2］蒋明，David Y．中华风湿病学．北京：华夏出版社，2004：743－744．

［3］练睿，马丽．类风湿关节炎合并类风湿血管炎1例．中日友好医院学报，2008，22（1）：61．