从《全国医疗服务价格项目规范（2010版）（征求意见稿）》看我国药事服务费的收取

闫峻峰（四川省医学科学院·四川省人民医院药剂科，成都 610072）

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出:推进医药分开，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》中进一步明确:逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。2010年12月，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中指出:调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。这意味着在基层医疗卫生机构将简化药事服务费的收取方式，不进行单独收费，今后处方药的药事服务费将重点体现在二、三级医疗机构中。

2011年初，国家发改委下发《全国医疗服务价格项目规范（2010版）（征求意见稿）》（下简称征求意见稿），就调整医疗收费项目征求各省及医疗机构意见，其中包括药事服务的收取。药事服务费已从争论、讨论、项目研究、征求意见向准备收取过渡。

本文通过对征求意见稿中拟收取药事服务费的基本情况进行介绍，结合国际经验和医院实际，就拟收取药事服务费涉及的几个关键问题进行分析，为进一步推进公立医院改革和落实医院补偿机制提供参考。

1 拟收取药事服务费的基本情况

国家发改委拟收取费用的药事服务分为门诊药事服务、急诊药事服务和住院药事服务，并明确了每种药事服务的项目内涵、计价单位、人工及所需时间、技术含量系数和风险系数等。

1.1 项目内涵

征求意见稿中门诊药事服务与住院药事服务的项目内涵完全一样，通过归纳总结，包括医院为患者提供与药品相关服务所产生的大部分成本。

1.1.1 药品采购成本。组织专家遴选药品，依据中标药品，实施药品招标采购，保证药品的供应和质量合格所需的成本。

1.1.2 储运成本。实施药品的全过程管理，如鉴别真伪等次、入库验收、分类和抽检、质量控制、盘点、保管和养护、效期管理、销毁等所需的成本。

1.1.3 场地成本。药品储存场地（药库）房屋所需的成本，根据药品的分类和性质特点，分别设置低温库、阴凉库、常温库，危险药品、中药饮片、中成药品、西药及“毒、麻、精、放”等药品分别设库储存；门诊、急诊、各病房药房所占用的房屋所需的成本，如二级药品库、药品分装间、药品调剂所需空间等。

1.1.4 设备成本。如药品存放柜架，控制温度与湿度设施，防盗、防火及防鼠虫设施，药品分装机，计算机，打印机，“麻、精”药品保险柜，冷藏柜，发药车，药品调剂信息系统（发药叫号、药品信息显示屏等）等所需的成本。

1.1.5 能源成本。药品管理全过程所发生的水、电、气、暖、电话等相关费用。

1.1.6 财务成本。药品管理全过程所需要的低值易耗品（单剂量药品袋、药品口袋、标签标识、处方签、账本等）成本、药品的正常损耗成本及药监部门药品检验费等。

1.1.7 人力资源成本。包括药师、药士、保洁员、管理人员、送药工人、财务人员等所需成本。

1.1.8 药师执业服务的劳务成本。药师依据《处方管理办法》等，实施用药医嘱适应性审核及“四查十对”，正确调配药品，用药核对，对患者进行用药交待及指导安全用药（标示用法用量、储存条件、重要注意事项等），为临床合理用药提供信息支持咨询服务，进行用药安全管理如严重不良反应监测、药物警戒、药害事件监测，组织实施处方点评和超常预警，所需的成本。

征求意见稿中，急诊药事服务的项目内涵只列举了“急诊室内专业药师24小时连续服务”和“1.1.8”项的内容。

1.2 计价单位

征求意见稿中，规定门诊和急诊药事服务的费用的计价单位是种类，但没有明确种类的含义；住院药事服务的费用的计价单位为床日，不足12小时按半日收费。

1.3 人工及所需时间

征求意见稿中，规定门诊和急诊为患者提供药事服务1个药师需耗时3～6分钟，为住院患者提供药事服务1个药师需耗时5～10分钟。

1.4 技术含量系数和风险系数

征求意见稿对门诊、急诊和住院药事服务，制定了技术含量系数和风险系数，2种系数的值都是4。

2 对拟收取药事服务费涉及的几个关键问题的分析

2.1 药事服务费的概念

关于药事服务费的概念一直存在争议，主要有3种观点，一种观点认为药事服务费是处方费或提供药品处方服务所收取的费用，处方费体现的是医师处方权，是医师根据自身的专业技术知识和临床经验为患者提供科学、合理的用药方案即“处方”而获取的经济报酬，是对医师智力与劳务成果的经济补偿[1]。另一种观点认为药事服务费是药师服务费和药物管理成本[2]，包含2类，一类是技术性项目，即药师执业服务的劳务成本（“1.1.8”项）；另一类是药物管理成本，即药房运营过程中产生的全部费用。还有一种观点认为药事服务费是医师处方费、药师服务费和药事管理成本，主要包括:第一，医师向患者提供合理、安全的用药方案的劳动价值；第二，药师调配药品的劳动价值；第三，药品的运输储存等物耗成本[3]。从征求意见稿中药事服务的项目内涵所列的内容，可将我国的药事服务费的概念概括为:指医院向患者提供药品所需要除医师的处方成本（处方费）外的其他成本，包括药师执业服务的劳务成本和药品部门的运营成本。

目前，就部分国家和地区药事服务费的定义主要归纳有2种，第1种为仅补偿药师专业服务的成本，以澳大利亚、南非、英国和日本为代表；第2种为补偿药师专业服务的成本和药品部门的运营成本，药师的专业服务包括调剂、分发、咨询和监测等，以加拿大、美国和台湾地区为代表[4]。从中可以看出，我国的药事服务费的概念与加拿大、美国和台湾地区相似，没有被赋予补偿医疗服务成本和医院发展投入的功能，符合《关于公立医院改革试点的指导意见》相关政策规定，并且与被调查对象认为在我国药事服务费补偿对象应是药师的劳务（86.0%）和医院的药事管理成本（69.9%）相一致[5]。

2.2 药事服务费的测算方式

征求意见稿对门、急诊和住院药事服务费都是按照项目内涵所列内容进行测算，项目内涵一方面规定了医院药事服务必须向患者提供的服务内容，另一方面给出了药事服务成本测算的依据。

由卫生部政策法规司委托上海市卫生发展研究中心的“我国实行药事服务费研究”课题中，药事服务费的测算采用3种方法:以药品加成为目标值测算、以药品支出减药品费为目标值测算和以药品支出中的工资、福利支出为目标值测算。3种测算方法的计价单位门诊是每诊次药品相关所有成本，住院是每床日药品相关所有成本[6]。其中，以药品支出减药品费为目标值测算，用医院财务中药品支出（与药品相关的所有费用，包括采购药品的费用、药品部门的工资、福利支出、设备和管理成本等）和药品费（采购药品的费用）的差额比较粗略地当作药品部门运营成本和人员服务成本，即药品相关的所有成本，上述2项成本分摊到每诊次和每床日的费用即为药事服务费。

征求意见稿的测算方法与以药品支出减药品费为目标值的测算方法类似，项目内涵列举医院提供与药品相关服务时所产生的大部分成本，包括药品采购成本、储运成本、场地成本、设备成本、能源成本、财务成本、人力资源成本、药师执业服务的劳务成本、专业药师24小时连续服务成本等，与目前医院实际相关成本基本一致。

与国外相比，药品部门的运营成本的项目大致一致，主要区别是药师执业服务的项目。如加拿大除常规审方、用药咨询外，还提供监测药物治疗、患者用药记录保存等服务。美国包括全面药物评估、处方咨询、患者依从性咨询、患者教育和监测，并根据所提供服务项目分别收取10～50美元不等的费用。日本的药学服务更为广泛，根据提供的服务收取不同的费用，如药师需要参与到医疗团队中进行药学监护，收取药学监护（Pharmaceutical care service，PCS）费；患者重度感染，需要药师参与感染控制团队（Infection control team，ICT），其费用包含在基本住院费内；危重患者需要药师参与营养支持团队（Nutrition support team，NST），其费用作为基本住院费的附加费进行计算，12点/天[4]。

2.3 药事服务费的计价单位

征求意见稿规定门、急诊药事服务费的计价单位是种类，住院药事服务费的计价单位是住院床日。

住院药事服务费是将涉及药品的有关成本分摊到每床日的费用，根据2008年卫生部规划财务司《全国卫生财务年报资料》以药品支出减药品费为目标值测算，每床日药品相关成本22.34元即算为“住院药事服务费”[6]。但门、急诊药事服务费以种类作为计价单位没有明确种类的含义。我们认为种类包括患者种类、处方种类、处方所开具的药品种类等，对门诊涉及药品有关成本按种类分摊没有查到相关资料。

日本根据药品种类收取相关费用，如调剂与生活方式有关疾病（如糖尿病或高血压）的药物、化疗药物和注射剂的无菌制备收取额外的附加费用；台湾地区按处方的种类如一般处方、慢性病处方、放射性药品处方、全静脉营养注射剂（TPN）处方、化学肿瘤药品处方等收取不同点数的药事服务费[4]。

2.4 药事服务费的征收方式

征求意见稿中药事服务费的征收方式实际是按组合方式进行收取，即门、急诊按种类收取，住院患者按住院床日收取。

我国各省、市、自治区经济发展极不平衡，药学专业人员的服务成本和药品部门的运营成本完全不同，故药事服务费不应全国统一，应由各省、市、自治区发改委分别确定。

目前，国际上药事服务费征收方式多样，有按统一标准征收，如中国台湾地区主要根据医疗机构类型、门诊或住院以及用药天数、处方剂量和处方种类综合设定不同的药事服务费；有多样化的征收方式，如美国根据各州地域差异、服务时间、临床服务强度和提供服务所需要的资源来支付药物治疗管理服务的费用，主要采用按服务项目付费的方式[4]。

2.5 药事服务的耗时与系数

2.5.1 药事服务的耗时。征求意见稿规定了门、急诊和住院部1个药师提供药事服务所需的时间，但该时间的含义、在该时间内必须完成的工作内容和依据不明确。

医院实际状况是提供药事服务所需要的时间取决于服务内容和岗位。我们认为按征求意见稿规定的时间，门、急诊药房提供药品调剂服务的时间太长，按此规定我们无法完成每天的工作量；而征求意见稿中项目内涵所列“为临床合理用药提供信息支持咨询服务，进行用药安全管理，例如严重的不良反应监测、药物警戒、药害事件监测，组织实施处方点评和超常预警”等临床药学服务工作，所规定的时间又远远不够。还有许多药事服务是无法用时间来衡量的，如临床药师为住院患者提供的治疗药物监测、全面药物评估、处方咨询、患者依从性咨询、患者教育等。

2.5.2 药事服务的系数。包括药事服务技术含量系数和风险系数，门、急诊和住院药事服务均为一个定值，其设定的依据、目的和内涵也没有明确。

医院提供药事服务，其技术含量系数和风险系数应与岗位和提供的服务内容有关。门、急诊药品调配的风险系数应该比其他部门药品调配风险系数高，而治疗药物监测、全面药物评估、TPN和危害药品的配制等工作的技术含量系数应该高于其他工作岗位。

从国外相关资料看，没有对药事服务设立技术含量系数和风险系数，许多国家和地区是按照所提供的药事服务项目进行收费，间接反映技术含量和风险。

3 讨论与建议

3.1 急诊药事服务项目内涵中应增加药品部门的运营成本

征求意见稿中急诊药事服务的项目内涵只列举了“急诊室内专业药师24小时连续服务”和药师执业服务的劳务成本，没有包含药品部门的运营成本。急诊药房的药事服务全年无休，24小时运转，实际成本远远高于门诊，应在门诊药事服务全部项目内涵的基础上增加“急诊室内专业药师24小时连续服务”。此外，药品部门的运营成本排除在外。

3.2 明确门、急诊药事服务费按处方种类作为收费单位收取

将门、急诊药师执业服务的劳务成本和药品部门的运营成本分摊到每诊次，即为门、急诊一般处方的药事服务费，再根据处方的种类，如慢性病处方（如糖尿病或高血压等）、麻醉（精神）药品处方、TPN处方、危害药品处方等支付不同的药事服务费，充分体现药师提供不同药事服务的技术含量和风险。

3.3 临床药师提供的部分执业服务项目应按所提供的项目收费

我国临床药师制已完成试点，正式在二级以上医院开始实施，不同级别的医院要求配备一定数量的临床药师，为患者和临床提供临床药学服务，但所开展的项目全部是免费的。

根据卫生部《医疗机构药事管理规定》要求，医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。既然临床药师是治疗团队的一员，所提供的服务应比照医师和护士相关费用进行收费，如临床药师会诊费、危害药品静脉注射集中调配费、普通药品静脉注射集中调配费、药学监护费等，在按床日收取基本药事服务费的基础上，按临床药师所提供的药学服务的项目适当收取一定的费用，充分体现其临床服务的技术和风险价值。

[1]戈文鲁.关于药事服务费的一种新解读[J].卫生经济研究，2010，6:56.

[2]张 进，胡善联.国内关于药事服务费的争议[J].中国卫生政策研究，2011，4（1）:4.

[3]郭文博，张 岚.模型量化的药事服务费测算方法初探[J].卫生经济研究，2010，4:16.

[4]张 丹，何江江，胡善联.部分国家和地区实施药事服务费的经验综述[J].中国卫生政策研究，2011，4（1）:18.

[5]王力男，张 进，胡善联.我国药事服务费的可行性调查[J].中国卫生政策研究，2011，4（1）:15.

[6]张崖冰，张 丹，何江江，等.有关药事服务费的定义及其测算方法的探讨[J].中国卫生政策研究，2011，4（1）:11.