宫腔镜在老年妇女宫腔积液病因诊断中的临床价值

顾晓荔 孟跃进 廖予妹 任晓爽 (郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450014)

宫腔积液是绝经后妇女妇科疾病常见的症状或伴随症状，其本身并不被临床医生所重视，但是通过对它的诊断，可及时发现其他疾病，具有较强的临床意义。本研究对10例绝经后宫腔积液患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对老年妇女宫腔积液诊疗的重视，提高恶性肿瘤的早期诊断率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2011年2月我院门诊因超声检查发现宫腔积液≥5 mm，提示子宫内膜不同程度增厚，行宫腔镜检查的患者10例，年龄60～85〔平均(66.50±3.58)〕岁，自然绝经5年以上，近5年内均无性激素类药物应用史。10例患者中腹痛1例(10.0%)，阴道流液10例(100.0%)，腰酸下坠2例(20.0%)。10例患者常规给予抗感染治疗后症状均无明显改善，复查阴超积液无明显减少。行妇科查体仅发现宫颈口少量液体流出，无阴道出血。白带常规、宫颈脱落细胞学检查，CA125、CA199检查均无明显异常。10例患者中3例患高血压，2例患糖尿病，2例放置宫内节育器，其余无伴随其他内科疾病。对10例患者均行宫腔镜检查。

1.2 仪器 宫腔镜为日本OLYMPUS40000系列，直径4.5～5.5 mm，膨宫液为0.9%氯化钠，膨宫压力为90～120 mmHg。

1.3 方法 首先行必要的传染病、心电图检查。宫腔镜检查前3 h阴道放置米索前列醇200 μg以软化宫颈，检查前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌洞巾，阴道窥器暴露宫颈，宫颈钳夹持10点处，见10例患者宫颈口均粘连，扩宫器分离粘连，扩张宫颈至宫腔镜管外径，沿宫颈后壁缓慢进入。依次观察宫颈管、子宫前后壁、侧壁、宫底、宫角及双侧输卵管开口，了解子宫内膜情况和宫腔形态。可根据情况进行宫颈扩张，再次进入5.5 mm治疗用宫腔镜，使用活检钳进行取材或者取出宫内节育器。在操作过程中严密监测心率、脉搏、血压及血氧饱和度，及时对症处理。检查后给予抗生素预防感染。

2 结果

2.1 宫腔镜诊断 2例见子宫内膜局部灰白或突起，内膜糟脆，表面呈颗粒状，诊断为子宫下段内膜癌。2例见白色菜花样赘生物，表面可见螺旋状血管，诊断子宫内膜癌。1例宫颈内口分叶状突起，诊断为宫颈内口癌。1例宫颈内见一黄豆状突起，灰白色，诊断为宫颈癌。2例在扩张颈管时见浑浊黏稠状液体流出，宫腔充满脓液，其中1例见宫内节育器，诊断为宫腔积脓。2例见宫内膜点状充血，诊断为老年萎缩性子宫内膜炎。10例均能刮除宫内膜组织送检，10例患者宫腔镜检查前宫腔积液行细胞学检查。

2.2 病理诊断 10例病理切片显示，4例子宫内膜癌，其中2例为内膜腺癌，1例为透明细胞癌，1例为癌灶病变。2例宫颈癌，其中1例为宫颈内口腺癌，1例为宫颈鳞癌。2例宫腔积脓，子宫内膜炎。2例萎缩性子宫内膜炎。10例细胞学涂片均未发现肿瘤细胞。

2.3 治疗 4例子宫内膜癌患者中高血压1例，高血压合并糖尿病1例，均在积极术前准备下行子宫切除术，术后病理诊断均为子宫内膜癌。1例宫颈鳞癌患者因心电图示ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血，拒绝手术治疗，行临床化疗。宫颈腺癌患者行子宫附件全切术加盆腔淋巴结清扫术，术后病理为宫颈腺癌Ia期。2例宫腔积脓患者扩张宫口后脓液流出，取出节育环，给予宫腔灌洗后，静脉应用抗生素，积液消失。2例萎缩性子宫内膜炎患者给予扩张颈管、抗生素治疗后积液消失。

3 讨论

3.1 宫腔积液的病因 绝经后的妇女由于卵巢功能衰退，体内雌孕激素含量低下，阴道上皮细胞萎缩，上皮内糖原含量减少，阴道壁黏膜变薄，pH值升高，阴道自净作用降低，容易导致病菌入侵并上行感染。宫颈纤维组织增生，腺体数目减少，黏液分泌减少，宫颈管缺乏黏液栓保护，易发生上行感染。子宫内膜萎缩，血运减少，再生及修复能力降低，无周期性脱落，为细菌滞留提供了有利条件〔1〕。老年患者血管脆性增加，炎症及高血压等可使宫腔局部形成小溃疡，导致小血管破裂出血，造成宫腔内分泌物增多〔2〕。绝经后老年妇女体内雌孕激素含量低下，宫颈、宫体萎缩明显，且宫颈弹性纤维减少，易形成狭窄、粘连。颈管粘连，而萎缩的宫体无明显收缩功能，导致宫腔内分泌物难以排出，形成宫腔积液。绝经后盆腔血供减少，抵抗力降低，导致炎症久治不愈，而老年妇女反应能力差，因此表现症状轻微或无，致使宫腔积液难以发现。文献报道宫腔积液在绝经后老年人的发病率为11.83%〔3〕。随着年龄增大及绝经时间延长，其发生率将会逐渐增高。当宫腔内长期放置节育器或合并有子宫内膜癌、宫颈癌、子宫内膜结核、糖尿病等，则更易形成宫腔积液、积脓〔4〕。

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，好发于老年妇女，绝经后妇女占总数的70% ～75%〔5〕，主要临床症状是阴道流血、异常的阴道排液、下腹疼痛等，病理是其诊断的标准。绝经后卵巢功能迅速衰退导致子宫萎缩，宫腔呈永久闭合状态。而绝经后宫腔积液与子宫内膜疾病关系密切。因此要重视绝经后无阴道出血的宫腔积液的病因诊断，以达到早诊断早治疗的目的。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，早期多为接触性出血，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，常以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约80%的宫颈癌患者有此症状。目前宫颈癌最主要的筛查方法是宫颈液基细胞学检查，宫颈活组织病检确诊。宫颈癌好发于鳞柱状细胞交界处，但老年妇女宫颈萎缩，鳞、柱状上皮交界区向颈管内上移，且绝经后妇女宫体及宫颈萎缩、弹性纤维减少，加之无性激素周期性刺激，易造成颈管狭窄、粘连，而导致宫颈刮片细胞学漏诊。本研究中2例宫颈癌患者无接触性出血，表现为阴道异常流液，反复存在的宫腔积液，宫颈刮片细胞学检查为阴性，应重视绝经后老年妇女的宫腔积液的病因诊断。

3.2 宫腔镜的诊断价值 一般采用扩宫术或引流术，取其积液了解其性质，但由于在盲视下引流，无法了解宫颈内口及宫腔的病变。通过本文分析，年龄≥60岁且绝经时间较长的老年妇女阴道超声检查一旦发现宫腔积液≥5 mm，不论是否有临床症状均需及时行宫腔镜检查和诊刮术，以便发现子宫实质病变，以免延误病情。宫腔镜检查操作简单，能清楚地观察到子宫腔的任何部位，发现宫腔有无肿物及其性质和宫腔积液的情况，同时又避免了刮宫时遗漏子宫内膜的病变。孟跃进等〔6〕研究了186例宫腔镜受检人员，宫腔镜高度疑诊子宫内膜癌19例，宫腔镜下定位活检组织病理确诊18例，癌灶检出率100%，与病理诊断吻合率94.74%，用传统诊断性刮宫方法经病理学确诊子宫内膜癌9例，检出率50%，漏诊率50%。充分说明了宫腔镜检查的准确性。国外有报道宫腔镜检查时膨宫液能导致肿瘤细胞盆腔扩散，国内曾有报道宫腔镜检查后盆腔腹水未发现肿瘤细胞〔7〕。本研究中5例恶性肿瘤患者的腹水中均未发现肿瘤细胞，可能与老年患者输卵管闭塞有关，宫腔镜检查是否导致宫内恶性肿瘤细胞盆腔扩散有待进一步研究。本研究中10例患者检查过程顺利，无1例发生并发症。李淑华〔8〕在绝经后宫腔积液96例临床分析中发现绝经后宫腔积液的主要病因依次是子宫内膜炎症(14.33%)，子宫内膜增生(9.78%)，出血(6.52%)，恶性肿瘤(5.43%)。其余行细胞学涂片检查未找到肿瘤细胞，考虑炎症及出血所致。本研究病例数较少，但恶性肿瘤的比例较高。因此，对于老年妇女宫腔积液应提高警惕，明确其病因，以提高老年妇女子宫恶性肿瘤的早期诊断率。宫腔镜作为宫腔内病变诊断的金标准，有其重要的临床诊断价值。

1 唐 军，余 丽.358例绝经后无子宫器质性病变妇女宫腔积液阴道超声分析〔J〕.中国妇产科临床，2005;6(3)：179-80.

2 干宁悦，王 良.绝经后宫腔积液92例临床分析〔J〕.中国妇幼保健，2004;19(1)：47-8.

3 黄荷凤，石一复.绝经后出血485例临床及病理分析〔J〕.中华妇产科杂志，1992;27(2)：90-2.

4 Gu Y，Ohmagari N.Pyometra as a cause of fever：report on two cases〔J〕.Kansenshogaku Zasshi，2007;81(3)：302-4.

5 乐 杰.妇产科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：420.

6 孟跃进，杜洁华.电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值〔J〕. 生殖与避孕，2006;26(5)：320-1.

7 刘运明，周应芳，温宏武，等.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断和治疗〔J〕. 中华妇产科杂志，1995;30(12)：732-4.

8 李淑华.绝经后宫腔积液96例临床分析〔J〕.中国民康医学杂志，2005;17(10)：579-80.