急性重症型肝管炎临床60例治疗体会

殷响

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称急性重症型肝管炎(ACST)，是在胆管梗阻的基础上发生的急性化脓性炎症。是腹部外科常见的危重症之一，若未及时处理，病情可急骤发展而危及患者生命［1］。积极纠正休克，可以提高患者对手术的耐受性，采取胆总管切开引流术。术中取出结石、蛔虫等解除梗阻。选取2009年1月至2011年12月收治的急性重症型肝管炎患者60例采取手术治疗临床效果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例，男34例，女26例;年龄25～85岁，其中60岁以上30例。

1.2 临床特点 右上腹部疼痛，常很剧烈，并伴局部压痛，常有突然性高热，多为持续性，伴有剧烈寒战，然而随着全身毒血症的加重，寒战反而减轻。意识障碍、淡漠、昏睡以至昏迷，肝脏肿大或可触及肿大的胆囊，右上腹部压痛或叩击痛，Murphy’s征阳性。黄疸是其常见临床表现之一，脉快而弱，烦躁不安，血压低，四肢微汗冷凉，若病情未得到有效控制则发展引起休克。

1.3 治疗 伴有休克的AOSC者应积极抗休克、抗感染治疗，补充血容量和调整酸碱平衡，待患者一般情况有所好转就应立即手术。早期手术，是指AOSC一旦诊断成立，应急取1～6 h内进行胆总管切开取石减压引流术。行胆总管切开取石+“T”管减压、引流。

1.4 好转及治愈标准 好转标准经治疗后，症状体征好转，或有待再次手术。手术后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。

2 结果

术前纠正休克，应先给予适当的保守治疗，病情稳定后手术。手术治疗60例中治愈57例，死亡3例。

3 讨论

急性梗阻性化脓性胆管炎，是腹部外科常见的危重症之一，若未及时处理，病情可急骤发展而危及患者生命。引起胆道感染的细菌可通过门静脉、胆道寄生虫、造影用各种导管以及胆肠吻合口进入胆管，在胆道梗阻或狭窄的条件下细菌可大量繁殖，细菌及其毒素可从肝内小胆管进入肝窦，导致菌血症，毒血症甚至败血症发生。

禁食、解痉镇痛，纠正全身急性生理紊乱，应立即进行监护治疗，尽快纠正全身生理紊乱，控制脓毒性反应，并积极支持各器官系统功能衰竭。应在监测动脉压、中心静脉压、尿量、血气、心肺功能的条件下，充分纠正脱水和代谢性酸中毒，必要时给予血管活性药物和大剂量肾上腺皮质激素，并适时进行胃肠外营养支持。在选择抗生素时，应考虑到胆汁中细菌及其对药物的敏感性、药物抗菌谱及肝肾毒性反应、药物在胆汁中的排泄及有效浓度等。在未能确定胆道感染的致病菌或未行药物敏感试验的情况下，可针对胆道感染的常见致病菌经验性地选择第二代或第三代头孢类抗生素，与甲硝唑联合应用。

患者在行非手术治疗或观察期间，出现下列情况之一，应考虑及时行手术治疗。使用大量广谱抗生素后，仍持续性腹痛，体温在39℃以上，黄疸加重者。上腹肌紧张、压痛明显，且呈进行性加重者。肝脏压痛或有明显肝区叩击痛者。血压开始下降，脉压差变小者。出现表情淡漠、反应迟钝等精神症状者。老年患者代偿力较差，容易发生MOF，应尽早手术。解除胆道梗阻、引流胆道是手术原则。手术尽量简单有效，以达到充分减压和引流目的。AOSC一般为肝外胆管梗阻为多，行胆总管引流即能有效。通过手术清除胆管内蛔虫或结石，放置适当的T管引流，为日后纤维胆道镜的检查和处理提供通道。由于患者的病情一般不考虑加行胆肠内引流术，对于肝门部胆管狭窄造成的胆道梗阻，手术时必须将肝外胆管的切口向上延长达狭窄以上的胆管方可引流成功［2］。对于肝胆管的梗阻，则必须引流梗阻部位以上的肝胆管，有时需切开肝脏，方可直接到达需要引流的胆管，尽管手术较为复杂，或进行过多次手术，手术有一定难度，但手术仍必须达到引流梗阻部位的肝胆管为目的。在一些晚期患者，若合并肝脓肿也需同时进行处置。肝内复杂病变难以在急症手术时处理好，可留待以后行二期手术解决。引流常用的方法是胆总管切开探查、T形管引流。对于复杂的胆道病变、难以在急诊情况下解决者，在梗阻胆管近端放置引流管即可，遗留病变可待二期手术处理。经皮肝穿刺插管引流(PTCD)，内窥引流术(EID)应用十二指肠镜寻找十二指肠乳头。经检查孔插入引流管，引流管的两端带有方向相反的倒钩，可防止引流管上下移位，做内引流时应做乳头切开，至能容纳引流管置入;然后，向胆管内插入金属丝的导管(Teflen导管)使其穿过梗阻部位，随后再用一推管将内引流管沿导管推入，使导管头端位于梗阻部上端，末端游离在十二指肠腔内1～2 cm，在电视下可见胆汁溢出，方可将导管和内镜撤出。

［1］李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用.济南:山东科学技术出版社，2001:5.

［2］黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术出版社，1998:219-220.