抗菌药物不合理应用点评与分析

周安琳

（湖北省黄冈市浠水县妇幼保健院，湖北 黄冈 438200）

近年来，抗菌药物不合理应用和细菌耐药问题已成为严重的公共卫生问题之一，受到各国政府和全社会的广泛关注。我国，2004年制定了《抗菌药物临床应用指导基本原则》，2009年38号文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，2011年4月卫生部发布《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，并与7月1日起施行，旨在大力整治抗菌药物在临床中滥用。本人就结合我院临床常见不合理使用抗生素的现象进行点评与分析，以减少不合理用药的情况发生，供临床用药参考。

1 点评方法

1.1 制度与标准

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导基本原则》、《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《处方管理办法》的基本要求，由医院医疗质控科、医务科、感染科和药剂科制定控制表，按照上级卫生主管部门和医院整体质量控制的要求，保证质量控制与点评的实效性，每月定时召开质量分析和不合理用药分析会，并下发书面通报。

1.2 资料

每月随机抽查药房连续10～11d的门诊处方1500张左右，每月对归档的病历50份，参照标准进行合理性审核、统计分析。

1.3 每月对药房出库量来统计排前十名抗生素。

2 不合理用药点评与分析

2.1 普遍存在问题

①抗生素使用率高于卫生部规定门诊使用抗生素率不高于20%，住院抗生素使用率不高于60%。②根据临床经验用药，不熟悉抗生素药理特点，不合理联合用药与配伍，重复用药，给药次数和用药剂量过大等问题进行整体点评。

2.2 典型病例分析

①重复用药：实例1：女性患者，34岁，临床诊断：清宫术后。处方：5%葡萄糖注射液250mL，注射用青霉素钠800万U，甲硝唑注射液250mL，用法：静脉滴注，1次/d，共3d，同时又有口服塞克硝唑片0.25g×12#×2盒。用药分析：清宫术后在没有出现感染的情况下，不提倡预防使用抗生素，甲硝唑与塞克硝唑同属于硝基咪唑类药物，塞克硝唑是硝基咪唑类第三代药物，对抗厌氧菌作用非常强，甲硝唑与塞克硝唑重复用药。实例2：男性患者，2岁，临床诊断：上呼吸道感染。处方：10%葡萄糖注射液100mL，注射用头孢噻肟钠1g，用法：静脉滴注，1次/d，共3d，头孢拉定干混悬剂125mg×12代，口服每天3次，一次125mg。上呼吸道感染发生细菌感染时宜选青霉素类或第一代头孢，不宜选用第三代头孢。头孢拉定干混悬剂为第一代头孢菌素类、头孢噻肟钠为第三代头孢菌素类属于重复使用抗生素。②无适应证用药：实例1：女性患者，30岁足月顺产，体温血象正常，有会阴切口，医嘱：5%葡萄糖氯化钠250mL，注射用青霉素钠800万U；5%葡萄糖氯化钠250mL，注射用头孢曲松钠4g，甲硝唑注射液250mL，静脉滴注，1次/d，共4天。青霉素钠对多数革兰阳性菌、革兰阴性球菌作用强；头孢曲松钠对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及部分厌氧菌具广谱抗菌作用，甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用[1]。分娩是女性一个特殊生理过程和阶段，机体会通过生理调节使其具有一定的防御功能，在没有感染情况下，不提倡预防使用抗生素，更不宜三种药物联合使用，如的确需要用可选用青霉素钠或甲硝唑注射液，但应用甲硝唑时停止哺乳[2]，三药联合应用既给病人增加经济负担，又加重耐药菌产生。③不合理联合用药：实例1：男性患者1岁4个月，临床诊断：急性上呼吸道感染，医嘱：5%葡萄糖注射液100mL注射用阿奇霉素0.1g；5%葡萄糖注射液100mL，注射用头孢他啶1g，静脉滴注，1次/d，共3d。头孢他啶是头孢菌素类属于繁殖期杀菌药，阿奇霉素是大环内脂类属于快速抑菌药，抑菌药迅速抑制蛋白质合成而使细菌处于静止状态，造成头孢他啶的抗菌活性减弱[3]，确需联用时，可先用杀菌剂再用抑菌剂，以获得更好的疗效[4]。实例2：女性患者33岁，临床诊断：急性盆腔炎。医嘱：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.6g，5%葡萄糖注射液250ml，庆大霉素注射液24万，静脉滴注，1次/d，共3d。克林霉素可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经—肌肉阻断；庆大霉素的不良反应对神经-肌肉接头有阻滞作用，偶可致呼吸抑制和肌麻痹，两用联用可增强神经—肌肉阻滞作用[1]。④选择抗生素不合理：实例1：女性患者35岁，临床诊断：泌感。处方：10%葡萄糖注射液500mL，阿米卡星注射液0.2g×3支，静脉滴注，1次/d，共3d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，泌感不宜选择阿米卡星，宜选用氟喹诺酮类，氟喹诺酮类过敏者宜选用β-内酰胺类抗生素或呋喃类药物，阿米卡星不宜用于单纯性尿路感染初治病例[1]，阿米卡星注射液0.6g一次剂量过大易引起肾、耳毒性。实例2：女性患者43岁，临床诊断：霉菌性阴道炎，处方：替硝唑注射液0.4g×100mL×8瓶，静脉滴注，1次/d，一次200ml，氟康唑片50mg×3片×3盒，1次/d，一次口服150mg。替硝唑对厌氧菌作用强大，对真菌感染无效。⑤超剂量用药：实例1：女性患者29岁，临床诊断：阴道炎，处方：5%葡萄糖注射液250mL，克林霉素注射液0.9g；甲硝唑注射液250mL，静脉滴注，1次/d，共3d。克林霉素单次使用剂量过大，易引起胃肠道反应，神经肌肉阻滞。实例1：女性患者45岁，临床诊断：宫颈活检术后，处方：5%葡萄糖氯化钠250ml，青霉素钠1200万U，静脉滴注，1次/d，共3d，青霉素静脉滴注一日200万～1000万U，分2～4次给药，青霉素一次剂量过大易引起代谢性碱中毒，高钠血症[1]。⑥给药次数不合理：青霉素类、头孢菌素类及克林霉素类等t1/2大多数2～3h左右（头孢菌素类头孢曲松钠除外t1/2=8h），实例1：女性患者27岁，临床诊断：剖宫产，血象升高，医嘱：5%葡萄糖氯化钠250mL注射用头孢他啶钠4g，甲硝唑注射液250mL，静脉滴注，1次/d，共5d。头孢他啶钠的半衰期为1.65～2.05h，需分3次给药才能达到效果。青霉素类、头孢菌素类及克林霉素类等属于消除半衰期短的药物，为时间依赖性抗菌药，其杀菌作用主要取决与血药浓度高于致病菌最低抑菌浓度的时间，此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不是每次大剂量给药，一般3～4个半衰期给药一次，日剂量分3～4次给药[5]。我院门诊处方和住院医嘱常采用1次/d的静脉滴注给药，一方面达不到有效的血药浓度，不符合药动学及药效学特点，另一方面易增加不良反应发生率和细菌耐药的产生。⑦抗生素使用时间长：实例1：男性患者78岁，临床诊断：左胸腔积液，医嘱：0.9%氯化钠250mL，头孢噻肟钠4g；5%葡萄糖注射液250mL，阿米卡星注射液0.4g，静脉滴注，1次/d，共14d。阿米卡星不在体内代谢，主要经肾小球滤过排出，阿米卡星1个疗程不超过10d，特别老年人肾功能排泄差，更容易引起耳、肾等毒性，长期用药可能导致耐药菌过度生长[1]。实例2：女性患者30岁，临床诊断：乳腺脓肿术前检查血象有点偏高。医嘱：5%葡萄糖氯化钠250mL，头孢曲松钠4g，静脉滴注，1次/d，共9d。术前应用一天头孢曲松钠4g，术后第三天检查血象正常，按照卫生部《临床应用指导原则》Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗生素，确需使用时，要严格掌握适应证，药物选择、用药起始与持续时间，规定术前0.5～2h内或麻醉开始时给药，手术时间超过3h或失血量＞1500mL，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h[2]。

3 结 论

通过对我院抗生素使用不合理性点评，我院抗生素使用率明显降低，门诊抗生素使用率基本上达到卫生部规定20%标准，而且提高正确合理使用抗生素。但离卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》要求相差甚远，需要进一步加强医师对《抗菌药物临床应用指导原则》培训，开展临床药学及细菌耐药性监测工作，以提高合理用药水平。还应健全组织机构及规章制度，做到督查工作有章可循，结合药师查房，对不合理用药问题及时点评、分析，及时反馈、纠正，提高合理用药，保证医疗质量。

[1]2010年版中华人民共和国药典.临床用药须知[S].2010.

[2]2004卫生部颁布.抗菌药物临床应用指导基本原则[S].2004.

[3]朱依谆.药理学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2011.

[4]苏敏静.我院儿科门诊处方点评与分析[J].中国现代药物应用,2011,2(9)：16-18.

[5]戴自英,刘裕民,汪复.实用药物学[M].2版.上海：上海科学技术出版社,1998.