腹腔镜治疗输卵管妊娠手术方法及技巧总结

陈 闯 李 焱

（辽宁省兴城市妇女儿童医院妇产科，辽宁 兴城 125100）

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，发病率约为1%，其中输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右。在对异位妊娠的治疗过程中腹腔镜手术因其创伤小，恢复快已逐渐取代了开腹手术。我院从开展腹腔镜手术以来治疗了大量的异位妊娠患者[1,2]。随着经验积累手术方法更加成熟。我院从2009年7月至2011年7月应用腹腔镜技术治疗输卵管妊娠87例。现将手术方法及技巧总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

87例患者年龄20～46岁，平均30.36岁，71例经产妇，16例未产妇，留置IUD史21例，腹部手术史18例（剖宫产12例，异位妊娠6例，阑尾切除2例)，既往有盆腔炎病史28例，有停经史79例，阴道不规则流血史69例，低血容量休克15例，B超检查附件区包快87例，后穹隆穿刺抽出不凝血3～5mL者59例。

1.2 方法

根据患者生育要求及术中具体情况。56例行患侧输卵管切除术，31例行保守性手术包括输卵管开窗取胚术及输卵管挤胚术。保守手术常规输卵管浆膜下注入MTX以杀死残余滋养细胞。

2 结 果

87例中除1例因盆腔炎粘连严重改为开腹手术外，其余86例均顺利行腹腔镜治疗。

3 讨 论

随着腹腔镜手术器械的改进及经验的增加，以往需开腹手术治疗的各种异位妊娠的方法现均可在腹腔镜下完成而主要问题在于使手术达到有效的同时更加微创。

3.1 穿刺孔的选择

手术选用10mm腹腔镜于脐轮上或下1cm做第一穿刺孔。常规选择左右下腹部麦式切口位置为第2～3穿刺孔，左侧进1cm套管，右侧进0.5cm套管。一般情况下，3个穿刺孔即可完成手术。如果是保守性手术，下腹穿刺孔可选3mm穿刺套管，术后该穿刺孔可不缝合用创可贴粘合即可。在穿刺孔的选择上我们尽量选择小穿刺孔，达到微创的目的。

3.2 手术方法

①根治性手术：a.输卵管电凝切除术：这种方法需在下腹部做2个穿刺孔，如妊娠包块不大其中一个可置3mm套管，以抓拑提起输卵管伞端，自伞端开始用双极或单极电极靠近输卵管钳夹，电凝剪断输卵管系膜至宫角部，切除患侧输卵管。b.输卵管套扎术：使用一次性或自制套圈放入腹腔将输卵管套扎，然后切除输卵管。方法是经一侧5mm穿刺套管放入套圈（常在病变一侧）经另一侧套管放入抓拑，抓拑先穿过套圈，再拑着病变输卵管伞端，将输卵管拉入套圈内，然后收紧套圈尽量靠近子宫角部将输卵管套扎。注意不可套扎卵巢。将输卵管套扎两次，然后用抓拑提起输卵管，用剪刀靠近输卵管剪断系膜切除输卵管，必要时可用电凝将残端凝固进一步预防出血及粘连。输卵管套扎法的不足处是不能将输卵管全部切除，往往靠近子宫角部的输卵管峡部遗留。切除输卵管应放在专用收集袋内经10mm套管完整取出，避免遗漏在盆腔。②输卵管切开取胚及修补术（保守手术)：a.术前用药：在切开输卵管壁前可以在输卵管系膜处注射血管收缩剂以减少输卵管充血程度。常用有1∶10000肾上腺素或垂体后叶素。注射后常可见局部组织因缺血而变白。b.手术方法：可视病变具体情况而定。如壶腹部妊娠未破裂者，先用无损伤抓拑拨动输卵管，暴露要切开部位，切口应选在输卵管系膜对侧缘妊娠包块最突出处。一般应沿着输卵管长轴纵行切开。单凝电针是最常用，最方便的手术器械，它在切开管壁的同时还有凝固组织和止血的作用。管壁切开后即见管壁内血块及绒毛组织突出于切口，要将管壁内的妊娠组织清除最好的方法是水压分离。用一把无损伤抓拑将输卵管壁切口缘提起，将5mm冲洗吸引管放入官腔利用水压将绒毛及血块与管壁分离，并在水流的带动下，使绒毛及血块自切口完整排出。如绒毛及血块与管壁粘连较紧水压不能完全分离，可用5mm抓拑轻轻牵拉取出，注意不可钳夹输卵管粘膜以免引起出血。如果绒毛及血块较大可用10mm吸管将其在切口处吸着，用另一把抓拑轻轻推开管壁，使绒毛及血块排出。用生理盐水反复冲洗管腔以确保无绒毛残留。如切口无出血可不予缝合。如在输卵管切开取胚术后怀疑有绒毛残留在将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射单剂量MTX（10～40mg）溶于3～5mL生理盐水中或注射用水中，使用专用针头将药物注入也可用18号或20号腰穿针穿过腹壁再注入输卵管管腔，推药前应回抽注射器，避免针头进入血管。如果是输卵管妊娠破裂者可直接通过破裂口取出妊娠产物其余步骤同切开取胚术。如输卵管妊娠接近伞部，包块不大，表面张力不大者可直接行挤胚术。从输卵管近端向远端挤压，反复挤压数次只至完全挤出其余步骤同切开取胚术。输卵管间质部是通入子宫角部的肌壁内部分，官腔周围肌层较厚，血管丰富。间质部妊娠少见但后果严重，以往几乎全为妊娠破裂，短时间内发生大量盆腔出血，腹腔镜治疗间质部妊娠风险也很大，处理不好会产生大量出血。我们的体会是间质部妊娠包块向外突出手术较安全，反之可能宫角切除，需缝合宫角止血。手术时先用单凝电极钩或电凝针在妊娠部的表面切开一个小口，注意不要太大，否则止血困难，切开子宫角部妊娠包块后有时可看到妊娠囊，用弯分离钳把妊娠囊取出，注意必须把妊娠的内容物清除干净，用生理盐水冲洗创面，如有出血可用单极或双极电凝止血，然后“8”字缝合创面。注意不要把输卵管腔封闭。如间质部包块较小可直接电凝吗。

3.3 取物方法

以往妊娠产物从输卵管取出后需将下腹部一个5mm切口扩大为10mm再用大抓钳逐块将妊娠物取出，如果是切除输卵管则剪成数块再取出，这种方法既费时又损伤大。我们的经验是通过脐下10mm的套管将取物袋或乳胶手套放入腹腔，将妊娠产物放入取物袋或乳胶手套内以分离钳夹住袋口，在腹腔镜引导下降取物袋送入脐下10mm套管鞘内至鞘外。此时暂时进气拧开套管鞘在腹壁外直视下钳夹袋口，拔出套管鞘，此时取物袋口在腹壁外而其余部分在腹腔内，乳胶手套更好一点，它有一定弹性不易扯断，通过腹壁外在直视下取出手套内组织物，如组织物小可直接连取物袋一同拔出，此方法不用扩大切口又快捷方便，使手术更加微创。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1314.

[2]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2010:400-406.