葶苈大枣泻肺汤加味治疗急重症2则

李永昌

（河北省衡水市第五人民医院，河北 衡水 053000）

葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，由葶苈子、大枣组成。葶苈子苦寒，能开泄肺气，具有泻水逐痰之功，治实证有捷效。恐其猛泻而伤正气，故佐以大枣之甘温安中而缓和药性，使泻不伤正。组方具有泻水逐痰之功。药理研究证实，葶苈子具有显著的止咳平喘、强心利尿、抗感染作用。用于治疗具有邪实气闭，喘不得卧等症状之肺痈或支饮。《医宗金鉴》提到“喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急症也，故以葶苈大枣汤直泻肺水也”。笔者在临床应用葶苈大枣泻肺汤加味治疗急重症，现总结验案如下。

1 悬 饮

王某，男性，34岁，工人。患者主因咳嗽气喘半月，于2010年4月11日就诊。自诉咳嗽时牵引胸肋疼痛，以右肋为甚，气喘不能平卧，动则加剧，咯白黄黏痰，口干不欲多饮，纳差，检查：右肺中下部呼吸音消失，叩诊浊音，舌质红，苔白滑中心略黄，脉弦滑。胸部X线片提示：右胸腔中等量积液。初步诊断：渗出性胸膜炎。中医辨证为悬饮。治宜峻逐水饮、降气平喘。方剂组成：葶苈子18 g，大枣8枚，全瓜蒌20 g，泽泻、车前子、桑白皮各15 g，旋复花12 g（包煎），金银花15 g，黄芩12 g，焦三仙各10 g。 5剂服尽，患者胸痛大减，咳喘渐平，小便增多。守上方加沙参，继进10剂。25日三诊，精神转佳，饮食如常，为巩固疗效，以清余邪，原方改葶苈子为15 g，加白芥子10 g，余不变，服4剂。4月30日胸部X线片提示：右胸腔积液已吸收，继用参苓白术散调理巩固疗效。

按：渗出性胸膜炎，属于中医学悬饮。患者水饮之邪积于右胸胁，积水较多，治宜峻逐水饮，顺气分导。患者体质壮实，故用葶苈大枣泻肺汤加味。方中葶苈子、全瓜蒌、桑白皮逐水消饮，旋复花顺气降逆，配车前子、泽泻导水下行自小便而出，金银花、黄芩清热解毒，大枣、焦三仙健脾和中。后用健脾益肺之剂以防再发。

2 水 肿

赵某，男性，28岁，农民。2009年3月13日入院，患者主因全身浮肿1月余入院，患者颜面四肢浮肿，头痛、发热、汗出、纳少、小便量少、微浑浊、大便2 d未解。体检：颜面及双眼睑浮肿，双下肢指压凹陷性水肿，舌淡红、苔白、脉沉无力。尿常规示尿蛋白（+++）；生化检查示血清总胆固醇 10.6 mmol/L、血清总蛋白55.6g/L、血清白蛋白 26.8g/L，尿素氮12.2mmol/L、肌酐 118μmol/L、尿酸296 μmol/L。初步诊断：肾病综合征。中医辨证为水肿。中药以五皮饮加减治疗，疗效不显。至3月16日，患者颜面四肢浮肿加重，腰腹部也出现明显水肿，且出现了咳嗽、心慌、胸闷、发热、汗出、小便少、大便干，体检：双肺可闻到少许湿啰音，腹水征（±），加用呋塞米、青霉素、黄芪注射液等治疗，浮肿不减，反而加重。至3月18日，患者咳嗽加重，胸闷痛、心慌、气短促，不能平卧。体检发现患者右侧肺底部呼吸音减弱，腹水征（+），舌质紫暗、苔白、脉沉，胸部X线片提示：横膈抬高，右侧胸腔积液。初步诊断：肾病综合征并多浆膜腔积液。中医辨证为水肿证。遂急投葶苈大枣泻肺汤加味治疗，组成：葶苈子15 g，大枣6枚，车前子 15 g（包煎），桑白皮 10 g，大腹皮 10 g，茯苓皮 15 g，益母草15 g，桔梗 10 g，丹参 20 g，连翘 15 g，蒲公英 20 g，大黄 8 g。 3剂，每剂分2次服，嘱患者观察大小便的变化情况。服药后，患者咳嗽、气短促症状减轻，水肿逐渐减退，小便增多，大便稀，日2行，精神尚可，纳谷增加。效不更方，上方再投6剂后咳嗽、胸闷、气促等症好转，全身浮肿不明显，双肺听诊无异常，复查胸部X线片提示：未见胸腔积液，尿蛋白降为（+），门诊继续巩固治疗。

按：肾病综合征，属于中医学支饮、水肿。《金匮要略》云“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。饮者水也，饮邪留伏，支撑胸肺者为支饮。治宜峻逐水饮。患者为年轻男性，素体壮实，发病较急，水肿来势较猛，由肌肤水肿迅速发展到胸腹积水，乃肺气闭塞，不能通调水道所致，其证偏实，单纯用健脾利水渗湿之五皮饮，利水之力簿弱，而葶苈子能泻肺气之闭塞，攻逐水饮，利水消肿，伍以其他利水、活血、解毒之品，病情很快得到控制，并逐渐好转。