急性右心室心肌梗死诊疗分析

唐 勇

（辽宁沈阳沈北新区中心医院，辽宁 沈阳 110121）

急性右心室心肌梗死是指累及右心室壁的心肌梗死，发病率占急性心肌梗死的12%[1]， 右心室心肌梗死绝大多数与左心室梗死并存，易漏诊。急性右心室心肌梗死常并发低血压或休克是内科危急重症，如果得不到及时诊断和治疗病死率很高。因此为进一步的提高对该病的认识，将我院2007年1月至2011年1月收治急性右心室心肌梗死患者27例， 对临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2007年1月至2011年1月急性右室梗死病人27例， 诊断均符合中华医学会心血管病分会急性心肌梗死诊断和治疗指南的急性右心梗死诊断标准[2]。 其中男17例，女10例，年龄47～81岁；2例单纯性右心室心肌梗死，17例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死， 5例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，3例右心室心肌梗死+前间壁心肌梗死。

1.2 临床表现

27例患者中以低血压或休克为主的有7例，以突发的上腹部疼痛伴恶心、呕吐等胃肠道症状为主10例，以晕厥为首发症状4例，以胸痛、胸闷为首发症状的有6例。

1.3 辅助检查

心电图:本组27例患者作常规18导联心电图显示， V3R～V8R中至少有2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，27例心电图均有V4R导联ST段抬高。8例行心脏彩超检查显示右心室舒张末期内径＞25mm，右心室壁节段性运动异常。心肌酶学检查: CK、CK-MB、cTNT、cTNI等呈动态改变，符合心肌梗死的诊断标准。

1.4 治疗方法

本组27例患者除给予急性心肌梗死一般治疗，如卧床休息、吸氧、止痛、硝酸甘油、口服阿司匹林或极化液静脉输注外。对于血压过低或休克患者，常规给予低分子右旋糖酐及复方氯化钠注射液扩容治疗，同时避免使用硝酸甘油和利尿剂及血管扩张剂。有18例给予尿激酶静脉溶栓，其中13例溶栓成功。另有1例患者由于三度房室传导阻滞，1例双侧束支传导阻滞而行临时起搏治疗。

2 结 果

经过积极的抢救及治疗后，25例均有好转出院。1例入院时即出现低血压休克，抢救无效死亡。1例因严重全心功能不全死亡。

3 讨 论

急性右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死，发病率不高，但绝大多数与左心室梗死并存，易漏诊。临床表现具有一般心肌梗死的表现，如持续性心前区疼痛、心悸、气促、胸闷、恶心、呕吐、大汗等，部分患者还伴有周围血白细胞升高。右心室梗死临床表现除有上述的症状外，主要有右心功能不全、低血压及休克等，而单纯下壁或后壁心肌梗死很少有上述症状，所以下壁、后壁急性心肌梗死出现以上症状时，应考虑到右心室心肌梗死可能。

诊断急性右心室心肌梗死要动态观察心肌酶和心电图改变，以便提高早期检出率并及时给予正确的治疗。

本组27例心电图显示V3R～V8R中至少有2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV，所有病例心电图均有V4R导联ST段抬高≥0.1mV，部分超过V1～V3导联ST段，可见V4R导ST段上抬0.1mV是诊断右心室梗死的最特异表现，与文献报道相符[2]。心肌酶和血清肌钙蛋白均升高并呈动态变化，符合心肌梗死的诊断标准。部分病例行心脏彩超检查示右心室舒张末期内径＞25mm，右心室壁节段性运动异常。本组资料中共27例心梗患者有2例单纯性右心室心肌梗死，17例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，5例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，3例右心室心肌梗死+前间壁心肌梗死。急性右心室梗死多并发左心室下壁、后壁梗死，也可并发于左心室前壁梗死，而单纯右心室梗死很少见，其原因可能是右冠状动脉后降支和左冠状动脉回旋支共同供应右心室与左心室后壁心肌之故。

急性右心室心肌梗死最重要的治疗是补充血容量。提高右心房及右心室的充盈压，增加肺血流量，从而提高左室充盈压，增加左心排出量，以纠正低血压及休克。应慎用硝酸甘油和利尿剂及血管扩张剂。扩容治疗是抢救急性右心室梗死成功的关键，可根据心率是否增快、肺内有无音，血压是否回升以及中心静脉等指标而定[3]。若出现心率增快超过100次/min， 肺部出现明显湿音，是左心室负荷过重的征象，应立即停止扩容，应用减轻心脏前后负荷及强心等药物，适当选用多巴胺或多巴酚丁胺，增加心肌收缩力，使右心收缩末期容量降低， 左心室充盈压增加，进而使左右心室射血分数及心排血量增加，本组1例因扩容速度太快出现左心衰竭，应用硝酸甘油及多巴胺等药物后，心功能改善，血压回升至正常，病情稳定， 经治疗康复出院。

急性右心室心肌梗死常易并发缓慢性心律失常。主要包括度房室传导阻滞、窦性停搏、交接区性期前收缩及逸搏心律等。造成缓慢性心律失常的原因与窦房结和房室结的供血大部分源于右冠状动脉有关。重度房室传导阻滞及双侧束支传导阻滞可加重休克，应及时安装临时起搏器。

总之，急性右心室梗死并发低血压或休克是内科心血管病急重症，应引起临床医师的高度重视，及早诊断，合理治疗，进一步提高右心室梗死并休克的抢救成功率。

[1]陈国伟,曹飞青.急性心肌梗死的诊断经验[J].新医学,1999,30(10): 562-563.

[2]中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病学杂志,2001,29(12): 710-725.

[3]吴友平,彭景添,王梦洪,等. 17例急性右心室梗死的抢救体会[J].临床心血管病杂志,2006,2(6):368-369.