胫骨平台骨折的手术治疗分析

杨 鑫

（河南省桐柏县人民医院外一科，河南 桐柏 474750）

我科2002年1月至2011年7月对19例 胫骨平台骨折的患者采取了手术治疗，并取得很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例19例，男，15例，女4例；年龄19～65岁，平均36岁。右侧8例，左侧11例。受伤原因：高处坠落5例，重物砸伤3例，交通事故11例，按Schatzker分类，Ⅰ型骨折2例，Ⅱ型骨折5例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型骨折4例，Ⅴ型骨折1例，Ⅵ型骨折1例。合并有膝关节韧带及半月板损伤者10例，其中外侧副韧带损伤1例，内侧副韧带损伤4例，前交叉韧带损伤2例，后交叉韧带损伤1例，半月板损伤2例。受伤入院时间1.0h～8.0d，3例有开放性伤口，11例有皮肤擦伤，8例膝关节肿胀明显。手术时间5～15d，平均8d，用松质骨螺钉固定3例，15.8%，支持钢板固定16例，84.2%。自体骨植骨8例，42.1%。

1.2 手术方法

采用硬外麻醉或全身麻醉，仰卧体位，手术切口的选择应根据骨折的不同类型而定，应以有利于手术为原则。Ⅰ型骨折，切开后复位骨折，用1～2枚松质骨螺钉固定即可，此类型最简单；Ⅱ型骨折，切开后显露骨折，先在压缩区下方相对应的皮质骨处开骨窗，将塌陷的骨折块撬起、复位，如缺损较大时则取自体骨移植修复缺损，然后再选用加压螺钉或支持钢板内固定；Ⅲ型骨折，对压缩骨折的处理与Ⅱ型骨折相同，同时用钢板内固定；Ⅳ型骨折，先将骨折整并复暂时用克氏针固定，然后在其前内侧放置合适的钢板，钢板顶端用2～3枚松质骨螺钉固定，一枚与胫骨平台关节面平行，另一枚骨折线垂直；Ⅴ、Ⅵ型骨折由于骨折复杂，常常要加小切口，在内固定时，对复杂的骨折要在C臂下进行，对复杂骨折一般按由内到外、由后到前的顺序逐一整复，暂时先用克氏针或复位钳固定，再用相应的钢板内固定。处理完骨折后，对合并内、外侧副韧带和前、后交叉韧带断裂的，均对断裂的韧带进行修复；对合并半月板撕裂的用可吸收线缝合修补。

2 结 果

本组19例患者，其中随访17例，随访时间6～24个月，平均12个月，骨折均达到骨性愈合。按KDLMERT膝关节功能恢复标准，优良者13例（81.3%）可差者3例（18.7%）。

3 讨 论

3.1 术前完善检查明确诊断

胫骨平台骨折是通过关节面复杂且严重的骨折，手术前应完善检查，尽早明确诊断，以指导临床治疗。最基础的检查就是X线片，它能显示胫骨平台骨折类型、骨折端移位的方向。但X线检查有一定的局限性，如对内外髁骨折粉碎程度、骨缺损的情况以及后关节面的骨折情况显示不清。所以，还要有一个能取长补短的检查就是MRI，MRI检查能对胫骨平台骨折的粉碎程度、碎骨块的位置、骨缺损伤情况等清晰的显示出来。同时MRI还能显示交叉韧带，侧副韧带及半月板的损伤情况。为明确诊断，临床治疗供了客观资料，从而也就保证了手术的成功性。

3.2 手术指征

一般情况下，保守治疗只适应于无明显移位（＜3mm）的关节内骨折，老年患者原有严重骨关节病、骨质疏松者或不具备手术治疗条件者。除此之外，基本上均应考虑手术治疗，尤其是关节面塌陷＞3mm，或平台增宽5mm的更应手术治疗。

3.3 手术时机的选择

一般明确诊断后应尽早手术治疗，本组病例手术时间在3～15d，平均7d，原因是胫骨平台骨折常为高能量暴力所致，患者往往损伤严重，且合并有膝部及周围软组织的损伤及皮肤挫擦裂伤，有的患者还合并有其它部位的损伤，本组占2例（10.5%），在此时间内即可完善各项检查，又可观察并治疗其它损伤，利于手术的实施。

3.4 手术方法的探讨

关节面解剖复位，骨折坚强内固定和塌陷骨折复位后植骨是目前手术治疗胫骨平台骨折公认的三要素。对不同的骨折的类型采取不同的手术方法，均应尽可能达到上述要求。对于Ⅰ型骨折整复后用1～2枚松质骨螺钉固定即可，较为简单；对Ⅱ、Ⅲ型有塌陷性骨折的，在其塌陷骨块的下方开窗复位并用自体骨植骨，同时用支撑钢板内固定；对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型复杂型多骨块移位的骨折，要尽可能暴露骨折，并按照由内到外、由后到前的原则，将多个骨折一一整复，并用螺钉和支撑钢板内固定。必要时还需在C臂下进行。为尽可能恢复关节功能，对于合并伤均要修复，半月板损伤的要尽可能用可吸收线修复，不要轻易切除。

3.5 术后功能训练

为了更好更快的恢复关节功能，术后应遵循“早活动、晚负重”的原则，适当进行功能训练。关节活动有利于加速关节滑液的循环，有利于营养物质的吸收，有利于肉芽转变为透明软骨。术后2～3d拔除引流管，根据软组织条件及骨折稳定性决定早期活动时间，若局部组织肿胀明显应待肿胀消退后进行。一般6～8周内禁止负重，12周后根据骨折愈合情况可逐渐负重训练，但应遵循循序渐进的原则，逐渐增加活动范围和负重量。

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