糖尿病安全达标

王琰琪

山西焦煤西山煤电集团职工总医院内分泌科，山西 太原 0300530

在中国，糖尿病呈现流行趋势，低达标率的现状令人担忧，胰岛素的应用持续上升，从中国指南到全球共识，强调尽早启用基础胰岛素治疗。

随着社会老龄化，经济快速发展和人们生活方式的改变，糖尿病在全球范围内呈流行趋势。糖尿病已跃居慢性非传染性疾病的第三位，是继肿瘤、心血管疾病之后一个日益严重的公共卫生问题。估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损约1715万人。全球大多数糖尿指南建议HbA1C的控制目标为小于6.5% ～7%。然而更令人担忧的是高发病率与低达标率形成的巨大反差，美国NHANESⅢ(1988～1994)/NHANESⅢ (1999～2000)的研究显示，糖尿病危险因素的控制要比血糖容易，而糖尿病达到良好控制的比例仅5%～7%。

在我国，糖尿病治疗的低达标率令人担忧。2003年中国地区的糖尿病现状调查显示，糖尿病患者的平均HbA1C为7.5±1.6%。仅小部分患者血糖控制理想 (HbA1C＜6.5%)而绝大多数的患者血糖控制未能达标 (HbA1C≥6.5%)，由此可见中国糖尿病血糖控制的现状与治疗指南的控制目标差距甚远。CODIC研究中，近半数的2型糖尿病患者血糖不达标。

在英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)6年研究的观察随访中，可以看到从糖尿病前期到糖尿病末期β细胞功能减退。从葡萄糖耐量异常到糖尿病β细胞功能递减，当我们采取一种治疗，无论是饮食控制还是服用磺脲类药物或双胍类药物无法达到血糖的目标时，往往需要花很长的时间才会进行联合治疗或胰岛素治疗，相比之下如果及早的进行联合治疗或胰岛素治疗，血糖达标的患者比例就会提高，达标所需要的时间就会缩短，因此越来越多的专家提倡积极、尽早地联合治疗。在流行病学研究中，成功的胰岛素治疗，可减少胰岛素抵抗的进一步恶化。

传统控制的目标是使空腹血糖达到尽可能的最佳水平，强化控制组的目标是使空腹血糖达到并维持于＜6.0mmol/L(＜108mg/dl)的水平，与单独胰岛素治疗组相比，联合治疗组中有更多的患者HbA1C达到＜7.0%的目标。积极地血糖控制在于早期联合治疗，降糖药物的选择依赖于有效性、安全性与耐受性。联合降糖疗法的评价标准:对体重的影响，低血糖的发生率和严重程度，器官损害的危险因子，炎症因子等。

生理性的胰岛素包括基础胰岛素和餐时胰岛素，生理性胰岛素的释放包括两个部分:①持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生，水平几乎保持不变，全天约占总量的50%;②餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖，1小时出现尖锐峰值，每餐分泌量占全天总量的10%～20%。胰岛素治疗的目的在于模拟生理胰岛素释放:基础胰岛素+餐时胰岛素。当运动、饮食控制及口服降糖药物均不能很好的控制血糖时，应及时考虑补充基础胰岛素，目标是控制空腹血糖在4～8 mmol/L，每3～4天调整胰岛素剂量，增减幅度为每次2～4U，直至空腹血糖达标。来自UKPDS的数据证实良好的血糖控制可从根本上预防微血管和大血管并发症。大量的循证研究数据显示，尽早启用基础胰岛素具有积极的意义。对于糖尿病患者而言，β细胞功能下降是不可避免的，那么尽早启用胰岛素治疗可延缓β细胞功能衰竭的进展。

在正常情况下，空腹血糖:60～110mg/dl(3.3～6.1 mmol/L)餐后0.5～1h，血糖最高，但不超过160mg/dl，餐后3h接近空腹水平，即＜120mg/dl。积极的治疗模式加速血糖达标 (HbA1C＜7%):步骤1.起始治疗:生活方式干预，二甲双胍。步骤2:加用一种药物，基础胰岛素疗效最佳，磺脲类，噻唑烷二酮。步骤3:调整治疗方案，启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗，添加第三种口服药。药食同源、寓医于食。糖尿病的治疗中，饮食控制永远都是治疗的基础，平衡的饮食控制，药物的合理选择是达标的基础，也是糖尿病血糖控制安全达标的基石。

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