中医“治未病”理论在防治类风湿性关节炎中的应用

2012-01-25王兴文杨卫彬

中国中医基础医学杂志 2012年2期

王兴文，杨卫彬

(中国中医科学院研究生院，北京 100700)

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，好发于手、腕、足等小关节，反复发作，可能与内分泌、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因素等方面有关。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩且极易致残。类风湿性关节炎病因不明，与发病有关的因素有感染、遗传、免疫机能紊乱。类风湿性关节炎大多发病隐匿，早期诊断困难，因此及早防治干预就更为重要。

类风湿性关节炎病因复杂，属于中医“痹证”范畴。《素问·痹论篇第四十三》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“凡痹之客五脏者……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。痹是阻闭不通之意，风寒湿热之邪，乘虚侵袭人体，导致气血运行不畅、经络瘀滞。另外痹病的发生还与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有密切关系。中医病名历节、骨骱痹是最具体的描述。

中医认为，寒冷、潮湿、疲劳、创伤、精神刺激营养不良等均可成为本病诱因。在营血不足、气血虚弱、肝肾精血亏损的基础上，复受风寒潮湿是本病的主要因素。外因感受风寒湿热之邪、居处潮湿、冒雨涉水、气候骤变、冷热交错等原因，以致邪侵人体，注于经络，留于关节，痹阻气血而发病。《灵枢·寿天刚柔》说:“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”若久痹不已，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏，本病病位在骨、关节、筋脉、肌肉。

类风湿性关节炎是一种致残性自身免疫性疾病，防治的重点在于早期诊断、早期治疗。类风湿性关节炎整个发病过程中的病机特点是本虚标实，气血亏虚又感受风寒湿邪而发病，随病邪的深入，又进一步损伤肝肾精血。但疾病每一阶段又有其主要矛盾，祛风除湿、活血通络之法是治疗疾病的基本法则，扶正补益肝肾应贯穿治疗全过程，不同时期用药各有侧重，扶正祛邪相辅相成。对于类风湿性关节炎而言，其基本病理与临床特征是本虚标实、虚实互观。正虚(肝脾肾虚)为本，邪实(外源性的风寒湿热与内生湿浊痰瘀)为标;基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻脉络，流注关节，湿浊痰瘀痹阻经遂。若久痹不已，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾亏虚之候，并可因之影响气血津液运行、气化失常以致邪实内生，形成痰浊瘀血。如此恶性循环、虚虚实实、互为因果、胶柱鼓瑟，以致发病机制较风、寒、湿、热诸痹更为复杂，病邪更为深入，症状更为严重。关于本病的辨证论治，临床上常呈现活动期与缓解期交替出现，急性活动期常见风寒湿阻、风湿热阻、寒热错杂等证型，缓解期常见为痰瘀互结、闭阻经脉、肝肾亏损、气血两虚［1～3］。明确了类风湿性关节炎的病因病机，我们就能有针对性地进行辨证论治，运用“治未病”思想，在类风湿性关节炎发病前期有效干预，防止疾病发生，对已经患有类风湿性关节炎的患者及早治疗，有效防止疾病发展，对经治已愈的患者适时调理，有效防止复发。

“治未病”思想源自《黄帝内经》，历代医家乃至现代医学对“治未病”思想都极为重视。根据现代医学理论，将人群的健康状态分为3种:一是健康未病态;二是欲病未病态;三是已病未传态。因此，“治未病”就是针对这3种状态，具有未病养生防病于先、欲病施治防微杜渐和已病早治防止传变的作用。中医“治未病”思想主张通过饮食、运动、精神调摄、药物预防等个人保健方法和手段来维系人体的阴阳平衡，提高机体内在的防病抗病能力，达到“正气内存，邪不可干”，从而防止疾病的发生。《素问·四气调神大论》说:“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”张仲景在《金匮要略》中提到“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩、勿令九窍闭塞”。唐·孙思邈非常重视治未病，他比较科学地将疾病分为未病、欲病、已病3个层次，即上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病［4］。古代医家在长期实践的基础上，创作了行之有效的强身健体的方法，如五禽戏、气功、太极拳、吐纳、导引等健身方法。“治未病”包括未病先防、既病防变和瘥后防复3个方面。如何应用中医“治未病”思想来防治类风湿关节炎的发生发展具有非常重要的现实意义。

1 未病先防

1.1 生活起居有节

保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，光线充足，属于寒湿痹、阳虚证者，应安排向阳、温暖的房间;热痹、阴虚证应偏于阴凉湿润的房间。若气候骤变，适时调节室温，增加衣被。潮湿及受风是诱发本病的重要因素，所谓“虚邪贼风，避之有时”，炎热之天，切不可汗出当风、贪凉或久居湿地等，生活和工作环境宜保持干爽。

1.2 运动与锻炼

《吕氏春秋·尽数》说“形不动则精不流，精不流则气郁。”适量进行身体锻炼，增强身体素质，可促进精气流通。经常参加体育锻炼，如保健体操、太极拳、广播体操、散步等。凡是能坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力就强，所谓“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑、其气必虚”，正是这个道理。气血通达，增强体质，适应自然环境，增加抵抗力。

1.3 精神调摄

精神神志活动与人体的生理、病理变化有密切关系。突然强烈或反复、持续的精神刺激，可使人体气机逆乱，气血阴阳失调而发病。正如《素问·上古天真论》中说的:“恬谈虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”保持心情舒畅、精神愉快，使气机通畅、气血平和，才能有效防止各种疾患的发生。

1.4 五谷为养

中医食养以阴阳平衡作为出发点，饮食选择应有利于体质的阴阳动态平衡。饮食调理以高蛋白、高热量、高含纤维素及清淡少盐、营养丰富易消化食物为宜，忌辛辣刺激、生冷油腻为原则。在治疗类风湿的同时，要加强对关节骨骼的营养补充。根据患者体质及病邪的偏胜而言，形瘦阴虚火旺者，宜食滋阴清凉如白木耳、莲子、百合等滋阴之品;形体肥胖且气虚痰多者，宜食薏苡仁、山药、扁豆等健脾化湿之品;风邪偏胜者，宜食豆豉、荠菜;寒邪偏胜者，宜食花椒、茴香、芫荽之类作菜;湿邪偏胜者，宜食薏苡仁、赤小豆;热邪偏胜者，宜食马兰头、新鲜蔬菜、水果、芦根、荸荠;肾虚患者，宜食胡桃肉、莲子肉、荔枝;形与气俱虚者，宜食黄芪炖鸡或鸭。

1.5 劳逸有度

过劳包括运动锻炼、体力劳作、脑力劳作及房劳过度。劳力过度则伤及营卫气血，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，邪气流注经络、关节、肌肉，可致本病;如素体本虚之人，加上烟酒、过度房劳，势必加快肝肾自衰的过程，造成肝肾虚易引发历节风、骨骱痹;过逸则正虚、筋骨脆弱，而致肝肾虚损、气血不足，稍有不当则邪易乘虚而入，与血相搏，阳气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，流注关节。

2 既病防变

做好未病先防是预防疾病积极而理想的措施，但如果疾病已经发生，则应密切观察病情变化，及时发现、处理各种并发症的发生，及时采取一些护理措施，防止疾病的发展和转变。《黄帝内经》中提到，“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤，肺热病者右颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”虽然这里的“治未病”，不是未病先防，而是在病虽未发生，但将要发生之时，采取措施治其先兆。

类风湿关节炎关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳(肉芽肿)形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直、关节功能丧失。据最新报道，2年内致残率可高达50%，女性发病高于男性，约为3.5∶1。因而积极有效地进行早期治疗，将直接影响预后的好坏。因此凡起病急骤、关节疼痛及全身症状均严重者，可以中西医结合治疗;对功能活动受限、关节畸形者，可配合针灸、理疗、药浴等综合疗法。总之，以控制病情发展、提高患者生活质量为首务，从而防治疾病的传变与恶化。在类风湿性关节炎的治疗上，本病早期、急性发作多为邪实。类风湿性关节炎早期、急性发作期以外邪为主，风寒湿相搏于肌肉关节之间，使身体痛烦，病之初亦多有发热、恶寒、头痛等症;若病初起，不迅速用大剂疏风、祛寒湿之品及时驱邪于外，每多酿成慢性疾患。故早期应祛风散寒、解表除湿、宣痹止痛、祛邪为主，兼顾扶正、以邪尽为务，祛邪能保存正气，从而达到治疗的目的。常规行痹用防风汤加减，着痹用薏苡仁汤加减，痛痹用乌头汤加减，本病迁延不愈，多为正虚。类风湿性关节炎迁延不愈，使气血伤耗，因而呈现不同程度的气血亏虚的证候;由于正虚邪去复感者亦不少见，故此阶段需以扶正固本为主，兼以驱邪。扶正是为调理阴阳，使气血流通，增强抗病能力，方药可选用独活寄生汤加减。若是病久不愈，必有痰瘀。《医门法律·中风门》有“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援，故治痹方中，多兼用治痰之药。”各种痹证迁延不愈，正虚邪恋，日久必入络，络者主血，血伤则燥则瘀，津困为痰为饮;在病理上必形成痰瘀相结，阻塞经络，筋骨失荣，神机不展而生疼痛不已则成痼疾。症现疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，舌质紫，苔白腻，脉细涩等，治宜化痰祛瘀、搜风通络，用桃红饮(当归、川芎、桃仁、红花、威灵仙)加甲珠、地龙、土虫养血活血，化瘀通络，加白芥子、胆南星祛痰散结，加全虫、乌蛇等搜风通络。本病进展缓慢，治疗相对困难，治疗期间可采用多种治疗方法，如配合药浴、针灸、理疗等，以增加疗效，同时必须进行心理健康教育，并加强功能锻炼［1、3］。类风湿关节炎患者因长年反复发作，迁延不愈，乃至畸形不能自理。发作时的痛苦，以及给家庭带来沉重的经济负担，常使患者产生恐惧、抑郁、焦虑、急躁等情绪，患者的自信和尊严受到影响，甚至对生活丧失信心，因此类风湿关节炎患者常见肝气不舒、气机郁滞之证。现代医学研究表明，类风湿关节炎患者广泛存在不良的心理健康状态，表现为躯体化症状、恐惧、抑郁及焦虑。同时类风湿关节炎患者具有不良的个性特征，表现为个性内倾、情绪不稳［5］。这些心理及情绪的影响，造成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化，体液激素及酶类异常，内源性抑痛物质降低而使致痛物质增高，疼痛时间延长或程度加重，从而建立心理-疼痛-心理的恶性循环机制［6］。因此，在治疗中要注意调肝，在处方中使用一些疏肝解郁中药，如柴胡、枳壳、香附等药往往会收到奇效。

3 瘥后防复

本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现，缓解期即是稳定状态和相对静止状态。临床中常见许多患者经过早期积极治疗，病情进入缓解期后，缺乏防范意识，或因停服减服药物、劳逸不当、饮食不节、复感风寒湿热之邪等而复发。因此，患者要加强防范意识，坚持服药、饮食得当、精神舒畅;坚持体育和功能锻炼、劳逸结合，积极防范风寒潮湿热诸邪的侵袭，从而防止本病的复发。久病必虚，累及肝肾及其他脏器，尤以肝肾为甚，因此补益肝肾气血常为治疗和防止类风湿关节炎复发的重要一环，临床常以十全大补汤合独活寄生汤为主加减治疗本病常获良效。另外在食补上注意多食用牛肉、猪肉、羊肉、狗肉、鹿肉、蛋类、动物肝肾、鲫鱼、黄鱼、墨鱼、淡菜、海参、虾、虾米、甲鱼、桂圆、荔枝、葡萄、桑椹、栗子、大枣、牡蛎、芝麻、黑芝麻、牛奶、粟米、核桃仁、莲子、藕粉、胡萝卜等食品以补益肝肾气血。