中医肿瘤临床组方思维探索

卢秀梅

（香港岩龙中医药有限公司，香港）

“辨证＋辨病”的组方原则被运用于中医肿瘤临床已有很长时间，是比较受肿瘤界认同的思维方法。据本人多年临床观察，如果只是简单的按辨证理论选方加上辨病选药组成的药方应用于肿瘤患者，一般不能取得较好的疗效；但是，如果了解和注重这一原则下的组方细节，所组成的药方往往比较取得较快的短期疗效和较巩固的长期疗效。

本人根据临床随诊于中医肿瘤专家吴万垠和李岩等教授十年所得经验和心得，结合分析文献中治疗肿瘤的名医名方用药的组成，尝试深入简出分析在这一原则下的具体组方思维，希望有助于中医肿瘤专业人员对组方用药有较明确的认识，摆脱“中医治病，治好和治坏的原理都不明确”的误会言论，同时希望以此提出商榷中医肿瘤临床组方思维的规范化和科学化。

“辨证”是运用中医的辨证论治理论对目前就诊的肿瘤患者所具有的症状提出合理的组方。如晚期肿瘤患者不管是肺癌，还是其他癌，只要辨证属气血两虚型，组方就可选益气养荣汤，服药后患者的症状往往得到一定程度的缓解。这属于中医理论的“异病同治”， 常常被广泛运用于临床。多年的临证体会传统的中医八纲、病因、气血津液及脏腑辨证论治能治病的理由是调节全身的阴阳平衡，达到阴平阳秘的作用。从现代医学的角度来理解是提高自身免疫功能为主（这一观点早在许多基础理论研究中得到认同），让身体恢复自身功能。但这一过程相对缓慢，因此中医有“慢郎中”之称。如果肿瘤组方中单用辨证方法，对早期肿瘤根治术后或兼放疗或化疗后处于平稳期的患者的调理，力度是足够的，因为这类患者的临床症状不明显（阴阳失调很轻），通过治疗就可以保持患者有足够的免疫功能来防治肿瘤的复发和转移。文献研究多报道这类患者比不服中药的患者获得更长的无瘤时限和更好的生活质量。然而，相对带瘤的患者，由于癌细胞的生长方式太快，这种“慢郎中”的方法是不足以控制疾病发展的，临床上往往用方选药上加以“辨病”的方法，增强药效，才能取得更好的疗效。

“辨病”可以理解为肿瘤发生在哪个部位、或器官、或组织，或者更具体一些是哪一类型的细胞发生癌变。辨病选药第一种方法是按中医的性味理论选药入腑、或入脏、或入经络为目的选药；第二种方法是按病理学实验研究结果，哪些药直接杀伤或杀死癌变的细胞为目的选药。临床上第二种方法使用率较高。目前许多的单味中药抗癌机理研究结果已经比较明确，它们的抗癌方向有偏重不同，如龙葵、白花蛇舌草和半枝莲是广泛性抗癌，但天冬是比较专于抗乳腺癌等。第二种方法是直接选用可抗癌细胞的中药作用于身体，有类似于西药用药的原理，可以提高抗癌疗效。故认为这种用药方式是中药科学化的应用，是中医的现代化进步，不适合把它排于中医范畴之外。

综上所述，“辨证+辨病”可以简单地理解为传统中医与现代药理相结合的现代中医组方思维，甚至可以看作是传统中医与西医的结合疗法（如果把药理的运用看成是属于西医）。然而要真正掌握这个方法，需要对辨证论治理论、组方的君臣佐使原则、中药的性味归经理论和安全份量、及中药药理学的知识有相当程度的掌握，合理的配合使用，临床才能取得较好的疗效。

通过仔细的临床观察，笔者发现患者药后短时间内主观感舒适，临床症状好转或消失快，必定是整个组方的总体药效是符合中医的辨证论治。一般来说，肿瘤患者临床症状消失快的多是临时的阴阳失调造成的，如寒热不调，或夹痰夹瘀等；如果是肿瘤压迫原因等出现的临床症状，一般好转的不快，多要服用一段时期的药对肿瘤有所控制才能好转。所以，要取得控制肿瘤发展的疗效，抗癌的力度就要提高，而组方中采用有抗癌作用的中药是很必要的。

临床经验体会可以按不同患者体质、不同病情、不同的治疗时期，可以采用以辨证为主组方，也可以采用以辨病为主组方，主要是看医者的目的是侧重于为患者解决哪些问题。举例如下：肿瘤患者接受放疗后，目前证属阴虚火旺型，病理是腺癌，中医辨证选方沙参麦冬汤（份量如下已足够：沙参25g，麦冬10g，玉竹15g，生甘草6g，冬桑叶10g，天花粉10g，生扁豆10g），可以治疗口干咽燥，大便干等症状。但为了提高抗癌疗效，可辨病选用白花蛇舌草、半枝莲、天冬等抗腺癌细胞作用强的药。假如选加用蛇舌草30g，在药性上用30g有比较强的利湿作用，对目前阴虚火旺的治疗是反作用，那麽要适当加强沙参麦冬汤中滋阴药的份量才能让整体药效的平衡达到原来要求的水平，否则患者服后阴虚火旺得不到改善，甚至加重，则阴阳失调加重，免疫力变弱。至于健脾的药是可以不变的，因为滋阴与利湿的作用仍然保持了平衡。如果选加用天冬25g，在药性上是滋阴的，那麽要适当减少沙参麦冬汤中滋阴药的份量或者加重健脾的药才能让整体药效的平衡达到原来要求的水平，否则滋阴过度生痰聚湿，也会造成则阴阳失调加重，免疫力变弱。如果患者属肺癌，上述组方可再加生薏仁；属乳腺癌则再加全瓜篓；属胃癌则再加鸡内金，但又要从生意仁、全瓜篓、鸡内金的份量和药性来考虑上述组方上药量的改动。

上述的病例是以辨证为主的组方，临床实际运用时以辨病为主的组方也十分常见。如肝癌男患者，体质比较壮实，证属阳黄（湿热蕴结型），西医检查胆管阻塞。因为患者体质壮而邪盛，考虑肿瘤大而压迫胆管，以抗癌缩小瘤体才能收效明显。可重用金钱草30g、山栀子25g、茵陈50g、莪术10g抗肝癌，除了从辨病考虑选药，还因为中药药性上前三者是清热利湿药，也是入肝胆经的，而莪术的活血化瘀作用有助于疏通受阻部位的气血。辨证选用茵陈蒿汤（组成：茵陈、山栀子、大黄）。按上述组方，方中有金钱草、山栀子、茵陈、莪术和大黄15g，这几味药的药性和份量服后必伤脾害胃，因此，必需加上香砂六君子汤或重用单味健脾胃药来减轻这一副作用，整体药效就比较好。

上述2个例子说明“辨证+辨病”的组方在肿瘤科中并不是用传统的辨证论治方加上几味抗癌的药或加上一或两种中成药，以为加重了抗癌的力度疗效就会提高，而是要重视整个治疗方案的总体药物结合后寒热温凉等药性是否符合当时患者的证，符合者患者药后疗效好，不符合者，反容易造成患者阴阳失调加重，不但整体疗效下降，反而造成则免疫力变弱，甚或让残余的癌细胞有机可乘，造成复发、或转移、或病情加重的局面。

以上组方的思维运用了中药的性味、组方的君臣佐使理论、中药药理等，反映了中医组方的灵活性，但“万变不离中医基础理论”。“辨证+辨病”组方是中医的一大发展，遵古而不泥古，纳入了现代医学的诊疗条件来考虑组方，可以直接针对现代医学的病因用药，也可以预防和治疗性用药，如可以预防和治疗放疗造成的伤阴症状和局部组织的水肿，以及化疗造成的胃肠、骨髓、神经等损伤症状等。这种组方思维比古方更接近现代科学化，不仅在肿瘤科，在其他各科也有同样应用意义。