三联综合术式治疗环状混合痔的临床观察

马增琼

（云南省弥勒县中医医院肛肠科，云南 弥勒 652300）

环状混合痔已是痔病的严重阶段，且多数患者伴不同程度的直肠黏膜松弛，此类患者，采用单一的手术方法，均疗效欠佳。在临床工作中，为探求更好的治疗效果及最少的后遗症，我院2009年1月至2012年2月采用外剥内扎痔核悬吊加注射加后位括约肌部分切断三联综合术治疗90例环状混合痔，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院肛肠科3年间共收治符合诊断标准的环状混合痔患者90例，其中男40例，女50例；年龄20～75岁，平均45岁。病程1～30年，其中环状混合痔伴内痔嵌顿12例。手术治疗过15例。

1.2 治疗方法

硬膜外麻醉或骶麻。麻醉成功后，手法扩肛至肛管可容3～4指，插入肛门镜查看内痔情况，以确定痔核分段。先用1∶1消痔灵注射液行3、7、11点位母痔痔上动脉区注射各1mL，按摩至药液吸收，然后选择最大痔核，在最大痔核的外痔缘用血管钳沿肠腔纵轴向外轻轻牵拉，充分暴露整个痔核，在内痔核上部用组织钳向上轻轻牵拉整个痔核，使痔核呈梭形，完成与周围痔核的自然分段，以中弯止血钳沿肠腔纵轴方向在齿状线上0.5cm处开始钳夹内痔痔核基底部，沿中弯钳向上剪开内痔痔核基底部至齿状线上0.5cm处，用10号丝线在钳夹内痔痔核的上端约0.5cm处，贯穿缝扎黏膜至黏膜下层一针，保留缝线，用此缝线结扎钳夹的内痔痔核基底部，达到向上提拉的效果，然后用1∶1消痔灵注射液行结扎线上内痔核注射至充盈为止，再用两把血管钳交替夹持压榨结扎线上痔核，保留结扎线上1/3组织，外痔缘做“V”形切口，向肛管内剥离外痔皮肤及皮下静脉丛至齿状线下内痔痔核下缘处，用7号丝线在基底部结扎，剪除结扎线上组织。同法处理其他较大痔核，最后在5～6或6～7点位距肛缘约1.5cm处，纵向切开肛管皮肤至齿状线上0.3cm处，术者左手食指伸入肛内扪及括约肌间沟后，用蚊式钳挑起内括约肌下缘0.5～0.8cm，纵向切断，并向外适当延长切口，降低肛管张力。对年龄较大、体质较弱及括约肌松弛者，应慎用，以免倒致肛门失禁。予消炎痛栓1枚纳肛，肛内明胶海绵及油纱条填塞，纱布塔形加压包扎，宽胶布固定。术毕。术后给予止血、抗感染药物3d，以预防感染。控制排便24h。结扎线7～9d自行脱落，每日便后祛毒汤坐浴，换药至创面愈合。

2 结 果

本组90例病例全部治愈。创面愈合时间10～20d，平均14d；术后轻度疼痛，口服止痛药缓解。其中15例轻度水肿，坐浴热敷后恢复正常。5例手术后尿滁留，经过对症治疗后缓解。5例术后便秘，予润肠通便治疗后好转。术后均无肛门狭窄、肛门失禁、肛门变形、黏膜外翻、粘液溢漏等后遗症，肛门收缩平整。其中有3例截石位12点遗留有少量皮赘，不影响肛门功能，未作特殊处理。

3 讨 论

痔的理想治疗方法是尽可能地保留肛垫组织使其复位，固定于原来的位置，尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损伤[1]。外剥内扎术是治疗混合痔的经典术式。对于单纯混合痔，术后效果很好。但对环状混合痔及嵌顿的混合痔多不理想，残留皮赘术后易发生水肿，剥离过多易损伤肛管皮肤和齿线上黏膜影响肛门功能。为弥补以上不足，我们采用综合手术治疗，其中消痔灵具有收敛固脱、使黏膜组织产生无菌性炎症的作用，注射后既可以使内痔纤维硬化萎缩，减少痔区的血液供应，从而使痔核枯萎脱落达到治愈，又能减少结扎线脱落后的出血，还有使肛垫固定上提的作用[2]。高位缝扎悬吊既阻断了痔核的血液供应减少了出血，通过线的异物刺激作用，还加强了黏膜与内括约肌粘连固定。三者联合，手术疗效可以互补、倍增。使肛垫重新复位，保持了肛管的完整性。但在消痔灵注射时，要严格掌握其操作要领。痔上动脉区注射时，用药量不宜过大，进针时应避免在同一水平面上，以免产生膜样狭窄；行结扎线上内痔核注射时，首先结扎时要将痔核基底扎紧，否则注射药液渗入正常组织，造成溃疡、坏死、出血。消痔灵注射液一定要注射至痔核充盈，这样才能使后一步的夹持压榨有效，以达到减少术后的液化坏死，否则易造成坏死不全，导致疼痛[3]。切口开放有利于肛管压力减低，引流通畅，加快创面修复。而后位括约肌简括术，既可缓解术后括约肌痉挛所致的疼痛水肿，又可预防术后肛门狭窄，但需要注意的是掌握一个度的问题，内括约肌切开少了不起作用，多了又可能造成肛门失禁，我们观察结合其他前辈的经验报道，觉得切开内括约肌0.5～0.8cm比较合适安全，但老年女性，肛门松弛者一定要慎重掌握，以免导致大便失禁等严重不良后果。综上所述，此术式创伤小，创面少，疼痛轻，治疗时间短，临床效果显著。

[1]张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(1):58-60.

[2]阮班钧.消痔灵注射加外剥内扎术治疗混合痔320例[J].中国肛肠病杂志,2009,29(6):102-104.

[3]荣文舟.肛肠病疑难验案分析[M].北京:科学技术文献出版社, 2011:38.