消除老年人的梦魇：跌倒

戴尅戎，安丙辰

跌倒是平衡丧失所导致的突然意外摔跌，可发生于任何年龄段，但老年人发生率较高、危害性较大。老年人跌倒会导致一定的死亡率和较高的病残率，不仅给老年人的生活带来巨大影响，而且消耗大量的医疗和社会资源，是世界各国都不得不面对的巨大挑战。

跌倒是导致老年人损伤的最常见原因。据报道，美国28%～35%的社区老年居民和30%～50%养老机构中的老年人每年至少发生1次跌倒[1]。20%～30%的跌倒会导致颅脑、软组织和大关节损伤，以及四肢和脊柱骨折[1-4]。由于老年人常并发骨质疏松，80～84岁的老年人跌倒后，髋部骨折发生率是60～64岁老年人的2倍[4]。

老年人髋部骨折后1年内的病死率可达20%以上，原因多是长期卧床导致的肺部感染或压疮等并发症[1-4]。根据美国统计，跌倒是65岁以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒损伤而住院的老年人，其病死率可达非跌倒损伤的5倍[3]。

2007年卫生部公布的《中国伤害预防报告》显示，我国老年人跌倒发生率及危害与美国基本相当，每年至少有2500万60岁以上老年人发生跌倒损伤。2005年全国人口普查显示，我国目前有13亿人口，65岁及以上有1亿多，伴随老龄人口的增加，跌倒所导致的直接和间接经济损失将会越来越高。

由于老年人跌倒的危害性，各国政府不得不重视跌倒的预防。世界卫生组织制定了跌倒的预防策略[1]。在美国绩效科学研究中心(Center for Performance Sciences,CPS)编制的用于评价医疗机构医疗质量的临床指标体系中，跌倒的发生率及其伤害程度都是重要的测评指标[5]。

平衡功能是指维持身体直立姿势的能力，有赖于中枢神经控制下的感觉系统和运动系统的共同参与、相互作用及协作，其中任何一个环节出现异常都会导致跌倒的发生。

感觉系统不仅包括包含本体感觉和皮肤感觉的躯体感觉系统，还包括视觉和前庭系统。躯体感觉，尤其是本体感觉功能随年龄增大而减弱，因此视觉是维持老年人平衡功能的关键因素。戴尅戎研究表明，在明亮环境作睁眼单肢站立时，老年人和青年人的平衡能力并没有明显的差异，而闭眼单肢站立时，老年人的平衡能力显著差于青年人，这提示视力减弱和环境黑暗是老年人丧失平衡能力的重要因素[6]。只有当躯体感觉和视觉信息输入被阻断或输入不准确而发生信息冲突时，前庭感觉输入才会在平衡维持中变得至关重要。许多研究者试图通过训练改善本体感觉的输入，但目前尚无确切的结论。最近也有一些有关提高周围皮肤感觉输入的研究，但迄今作用有限。因此，对于老年人来说，在感觉输入部分首先要重视视觉输入问题。如果老年人有影响视力的疾病，如白内障、青光眼、视网膜疾病等，应及时治疗。另外，可以通过改善生活和居住环境的照明提高视觉输入质量，改善平衡能力，预防跌倒。

中枢神经系统负责处理感觉系统收集的信息，判断身体重心的位置、支撑面的性状等，经综合分析，并根据个体的意愿，形成模式化的运动指令，使运动系统的不同部位协调工作，保持身体的动态和静态平衡。因此中枢神经系统及周围神经系统的伤病，如老年痴呆、帕金森病、脑卒中、椎基底动脉供血不足、体位性低血压等，均会影响老年人的平衡功能。许多研究表明，并发中枢神经系统器质性或功能性病变、感知或认知功能障碍等影响中枢神经系统功能疾病的患者，跌倒发生率明显增高。因此，老年人在中枢神经系统疾病和精神疾病的康复过程中必须进行平衡功能测试和训练，待平衡功能得到改善后，再逐步恢复正常行动，以防跌倒。

运动系统的协同活动也是维持平衡的重要因素。在中枢神经的协调下，具有不同功能的肌群同时或交替收缩或(和)放松，牵引肢体和躯干维持平衡。研究显示，从25岁开始，肌力以每10年4%的速度递减；而50岁以后，则以每10年10%的速度递减。因此80岁时，四肢及背部肌力将减退到30岁时的60%，老年人出现步态不稳，进而发生跌倒。身高、体重等因素均可以影响肌肉收缩时的力矩，从而影响老年人的平衡功能。因此，预防跌倒要保证运动系统功能的完整性，如果存在运动系统伤病，如骨折、骨关节炎、痛风性关节炎、软组织损伤等，将使患者的平衡功能受到影响。

在评估老年人的平衡功能时，还要注意其用药情况。老年人常伴有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等，需要应用多种药物，某些药物可能会影响患者的平衡功能。另外，中枢性药物可能有致幻、镇静、催眠等副作用；肌松类药物可影响肌力、肌张力和反应速度，影响正常运动模式等。这些因素都应当特别注意。

目前将跌倒的原因主要归为3大类，其中老年人体质因素占45%，周围环境问题占39%，原因不明者占16%[7]。因此，有效的干预措施主要包括：平衡和步态训练、改善视觉输入、改善环境、合理调整用药、健康教育、重视足部和鞋的问题及辅具的应用等。在跌倒的预防中尤其要重视有跌倒史的老年人。同时还要注意由于跌倒所导致的精神障碍。

由于运动疗法能够增强肌肉力量、柔韧性和协调性，使步态稳定，提高反应的灵敏性、改善平衡能力，减少跌倒的概率，因此受到广泛重视。运动疗法还可以改善感觉输入，重新整合中枢神经系统对运动系统的控制，因此在跌倒干预中被认为是最有效的措施之一。国外已有研究发现个体化的运动疗法优于统一方案。但集体太极拳训练是一个例外，其效果并不逊色于个体化训练，因此在国内外受到大量的关注[2]。目前对运动疗法的具体训练方法、量的控制以及经济补偿等问题还需要进行深入研究。

运动系统伤病康复过程中的运动模式重建，要首先治疗骨折、肌肉及韧带损伤，控制炎症，并维持关节活动度和肌力，然后通过运动疗法，重建新的位置和运动输入路径，改变中枢神经系统对运动系统的控制，形成新的运动模式，以适应改变了的运动系统。

人工关节置换术不仅影响本体感觉的输入，而且关节的运动模式也发生变化。需要通过训练，重新建立新的运动模式，才能保证静态和运动过程中的平衡，预防跌倒。

环境因素不仅包括老年人生活和活动场所的情况，还包括患者的穿着及辅具等因素。生活和活动场所过于狭窄、凌乱、有障碍物，地面高低不平、过于柔软、太滑，灯光过强或过暗等因素均可增加老年人跌倒的发生率。穿着也应当注意，鞋子不合脚、衣裤过长等均易引起跌倒。在改善环境因素时，不宜经常变换物品的摆放位置，以免老年人由于不熟悉环境而跌倒。

跌倒虽然可怕，但如果不发生严重损伤，其危害也就有限。如果我们能够采取一些措施，在老年人跌倒时提供及时的保护，避免损伤，可以说是跌倒的补救措施。最近一些研究者正在开发一种裤子，在髋关节周围加厚，可以在跌倒时起到缓冲作用，预防髋关节周围骨折的发生[8]。

骨质疏松虽然不会增加跌倒的风险，但却是跌倒发生骨折的重要危险因素[4]。通过运动疗法、药物、日光浴等综合措施，延缓老年人骨质的退变和骨量的丢失，将会降低骨折的发生率。而且，对于骨质疏松患者适当补充钙、维生素D3[9-12]及锻炼对于预防跌倒也是有效的。另外，Khalil等研究表明，血铅水平增高将增加跌倒发生率[13]，可能是因为铅可影响肌肉力量、平衡、感觉功能等。这些因素都要在跌倒的干预过程中考虑到。

跌倒原因错综复杂，因此其预防需要多部门协调合作。世界卫生组织建议，在政府部门的领导下，制定相关政策，协调各方，发挥各自的优势以有效地预防跌倒的发生[1]。在这个体系中，政府部门负责制定政策、领导和协调各部门，科研和医疗单位需要探索切实可行的预防方法，社区组织、养老机构和医疗单位等执行预防措施。健康教育是这个组织结构中协调各方的基础，十分重要。教育的对象不仅包括老年人，还要包括工作人员和社区设施设计、建设人员。目前许多发达国家已经制定了一些预防跌倒的政策，并出台了一些相关的行政法规，设立了专项基金，并收到了良好效果[1]。

社区和养老机构是预防跌倒的最重要舞台。养老机构的跌倒预防已经形成了一些规范化的制度，如果能进一步在社区中广泛开展跌倒预防的工作，将会大大减少跌倒的发生率。研究切实可行、经济有效、依从性高的预防措施和实施方案，充分发挥中西医结合优势，调动政府、医务工作者、社区工作者和社区老年居民的积极性，建立适合我国国情的社区跌倒预防策略，将会使我国的跌倒预防工作取得长足的进步。

导致平衡功能障碍的因素多种多样，每位老年人的情况也千差万别，在制定干预措施时应当因人而异，因地而异，不可千篇一律，在防治上要做到个体化。

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