急性心肌梗死行急诊PCI 术30例的护理

2012-01-25张琼

中国民族民间医药 2012年18期

张琼

湖北省荆州市第一人民医院暨长江大学附属第一医院，湖北荆州 434000

急性心肌梗死 (AMI)是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一，尽早、持久、充分开通梗死相关血管可以挽救更多存活心肌，改善患者预后。目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)已成为急性心肌梗死患者的首选治疗方法。我院2010年8月至2012年4月开展了30例急诊PCI治疗AMI，取得满意效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组30例，男23例，女7例;年龄42～72岁 (62.5±11.2)。前壁心肌梗死19例，下壁心肌梗死7例，下壁并正后壁心肌梗死4例。合并高血压17例，糖尿病10例，有吸烟史17例。梗死相关动脉 (IRA)为前降支19例，回旋支3例，右冠状动脉8例。单支病变16例，双支病变9例，三支病变5例;左主干病变1例。急诊手术均采取股动脉穿刺，植入国产雷帕霉素洗脱支架共42枚。患者发病到来院的时间为3.8±3.1h，从入院到第一次球囊扩张血管开通时间为65.4±18.2min。术后病变血管再灌注良好，并发消化道出血1例，患者均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理由于AMI发病急、病情重，患者常伴有濒死感，对心血管介入治疗不了解，对手术疗效信心不足，易产生恐惧、焦虑心理。护理人员要细心、耐心帮助他们尽快适应环境，了解他们对疾病的认识程度，针对个体差异进行心理护理。向患者及家属介绍手术的必要性，告知其该项手术与开胸手术比创伤小、危险性小、愈合快的优点，消除患者紧张、焦虑心理，取得其信任配合，增强其战胜疾病的信心。

2.1.2 积极完善术前准备完善各项术前检查，即刻查血常规、心肌酶谱、凝血酶原时间及电解质等。术前腹股沟及会阴部备皮。行普鲁卡因皮试及碘过敏皮试。左上肢留置套管针，观察足背动脉搏动。遵医嘱给予一定量的抗血小板聚集药物 (拜阿司匹林、波立维等)。

2.1.3 安全转运协同医生，携带除颤仪及急救药品，将患者安全送达心导管室。

2.2 术中护理

2.2.1 心电监测再灌注心律失常多发生在冠状动脉再通的瞬间，是PCI术中常见的并发症。在心肌缺血状态下室颤阈值低，患者易发生不同类型的心律失常。在手术配合时，注意力集中，反应灵敏，熟悉手术步骤及手术者的意图，准确、及时向术者报告心电图波形改变情况。对术中出现异常情况及时进行主动处理，确保手术顺利完成。对于多形性、频发性的室性早搏给予高度重视，备好利多卡因、胺碘酮等，备好除颤仪;对于慢性心律失常，应备好临时起搏器，阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺等，随时准备参与到抢救中[1]。

2.2.2 心前区疼痛的观察及护理 AMI患者在球囊扩张时，疼痛往往会加剧，胸痛往往是某些并发症的先驱症状。术中应随时了解患者疼痛的性质、持续的时间，必要时遵医嘱冠状动脉内注入药物。

2.2.3 造影剂的应用造影剂用量稍大时，个别患者可出现恶心、呕吐，应嘱患者头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物。

2.2.4 肝素的应用术中患者必须处于全身肝素化。正确记录每次给肝素的时间，并注意观察有无出血倾向:如穿刺点出血，牙龈出血等。

2.2.5 并发症的抢救配合急诊PCI患者病情瞬息万变，术中随时可能出现各类危及生命的并发症。常见的有冠状动脉痉挛、夹层与急性闭塞、慢血流与无复流、支架血栓与支架脱载、冠状动脉穿孔和与血管穿刺相关的并发症[2]。临床表现为突发胸痛加剧，各类心律失常，严重者可出现低血压、心源性休克、心跳骤停等。这对护理工作提出更高要求。一旦发生危及生命的各种并发症时，护理人员要能识别先兆，把握抢救时机，迅速反应，操作有条不紊，积极投入到抢救工作中。除熟练掌握各项仪器使用和急救技术以外，在手术过程中，应分工明确，有序地开展急救。

2.2.6 心理护理由于PCI术采取的是局部麻醉，整个手术过程中患者处于清醒状态，因此要注意观察患者情绪反应，加强沟通、安慰，消除其紧张恐惧心理。

2.3 术后护理

2.3.1 严密观察生命体征变化患者术后均在ICU进行监护，严密监测患者的生命体征、神志、肢体颜色、心电图及临床症状的变化，监测有无心律失常及急性冠脉闭塞发生，观察心电监护ST段和T波的变化，并做好记录。患者如有胸闷、胸痛等不适，要及时报告医生采取相应措施。

2.3.2 局部穿刺处护理本组患者均为股动脉穿刺，术后应采取平卧位，右下肢制动，注意观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿，并随时注意足背动脉搏动情况，如有足背动脉搏动减弱、肢体苍白或发凉，应及时通知医生。制动期间给予下肢间断按摩，预防肢体缺血和血栓形成。

2.3.3 拔除动脉鞘管的护理本组患者于术后6～8h拔除股动脉鞘管，拔管前暂时停用肝素，向患者做好解释，取得配合。拔管时应密切观察心率、血压，如发现患者面色苍白、出汗、恶心、呕吐、血压下降、心率减慢等迷走神经反射症状，应及时应用阿托品、多巴胺静脉推注以及短时间内快速补液，维持有效循环血容量。拔管后穿刺部位上方按压止血30 min，若无出血，给予弹力绷带加压包扎，并注意观察患者肢端活动、颜色及患者主诉，以判断压迫是否到位或过松。沙袋压迫8 h，24 h后行伤口换药，解除术肢制动。

2.3.4 抗凝治疗的护理 AMI患者体内呈应激反应，血液呈高凝状态，术后容易形成血栓而导致支架内栓塞，术后根据APTT值给予肝素持续静脉使用。常规口服的抗凝药有拜阿司匹林，波立维等。在抗凝治疗期间，也常用低分子肝素皮下注射，1次/12h。抗凝治疗时应密切监测出凝血时间，以调整抗凝剂的用量。注意观察患者有无全身出血倾向，关注患者神志、血压，询问有无腹痛、腹胀等，及早发现出血先兆[3]。本组发生消化道出血1例，给予止血、扩容、紧急输血、补充血容量等对症处理，患者病情控制。

2.3.5 健康指导术后嘱患者多喝水，使尿量在2 h内达到800ml为宜，促进短时间内排除造影剂，但避免加重心脏负荷。术后饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、适量纤维素、高维生素、易消化、高营养，少量多餐。保持大便通畅，以防排便用力而诱发急性冠脉供血不足，便秘者遵医嘱给予缓泻剂。病情允许时，应鼓励患者循序渐进地活动。坚持服药，预防冠脉再狭窄。