积极规范的护理措施在减少呼吸机相关性肺炎中的作用

杨淑萍 高玉娥

（河南大学附属南石医院呼吸内科，河南 南阳 473000）

近年来，在重症监护病房中建立人工气道，机械通气的患者越来越多，随着机械通气的增加，呼吸机相关性肺炎发生率逐年增多。机械通气每增加一天，发生呼吸机相关性肺炎的危险即可增加1%～3%。国内报道，VAP的发生率高达43.1%，病死率为50%～69%[1]。积极的护理干预对减少呼吸机相关肺炎的发生尤为重要，本案针对2011年1月至2011年11月33例机械通气患者，通过积极规范化的护理体会和相关文献报道，对VIP的预防及护理进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例急性呼吸衰竭3 例，慢性阻塞性肺疾病15例，心脏骤停2例 肺损伤2例 脑出血术后5例，肺癌晚期2例，其他3例，机械通气时间最短2d，最长45d。无创辅助呼吸6例，经口气管插管或气管切开27例。

1.2 VAP的诊断标准

MV48h以上或撤机拔管后48h以内，患者具备以下2项或2项以上：①体温≥38℃或较基础体温升高1℃。②WBC＞10×109/L或＜4×109/L。③脓性气道分泌物，培养出潜在的呼吸道病原菌。④X线胸片出现新的或进展性浸润病灶[2]。

1.3 方法

对2011年1月至2011年11月入住本院RICU共33例使用机械通气患者，在严格按医嘱进行系统治疗的基础上，均采用定时更换管道及灭菌用水，及时倾倒冷凝水；冲洗法与擦拭法相结合的口腔护理；抬高床头30°～45°，左-平-右的翻身叩背；规范化的吸痰护理；严格的手卫生和营养支持等。后期对患者资料进行分析总结。

2 结 果

本组33例机械通气患者，发生VAP8例，痰培养结果示铜绿假单胞菌感染3例，肺炎克雷伯杆菌感染2例，鲍曼不动杆菌感染1例，金黄色葡萄球菌感染1例，真菌感染1例，VIP的发生率为24.2%，低于国内报道的43.1%，本组VIP患者中2例因感染难以控制死亡，1例因多脏器功能衰竭死亡，病死率为37.5%，低于国内报道的50%～69%。

3 护 理

3.1 呼吸管路的管理

呼吸环路每周更换一次，更换后的呼吸环路送供应室彻底清洁，消毒备用，集水瓶应放在呼吸环路的低位置，避免冷凝水倒流入患者的呼吸道，定期排空集水瓶，尤其是离断管道，变换患者体位时勿使冷凝水倒流[3]。另外，针对呼吸机管路的污染问题，已有越来越多的研究，有实验表明，呼吸机管道和积水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率达86.7%。痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出来，说明冷凝水是呼吸机相关性肺炎病菌的主要来源之一[4]。对湿化器雾化罐内装灭菌用水，及时添加，添加时使用无菌输液器，一端连接瓶装灭菌用水，一端连接雾化罐入水口，雾化罐所装灭菌用水每24h全部倾倒更换。

3.2 加强口腔护理

人工气道是病菌侵入的主要途径，因此无论是气管插管还是气管切开的患者都更应该重视口腔护理，气管插管的患者操作时要求两人合作，一人固定插管，另一人进行擦拭，擦拭时动作轻柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸的机会。对于气管插管12h以上者，每8h做一次口腔护理[1]。近年来有人研究使用冲洗法代替擦拭法或主要以冲洗法为主为气管插管机械通气患者进行口腔护理，冲洗法被证明对于口腔卫生状况的改善优于擦拭法[4]，但当口腔内分泌物黏稠时冲洗法无法冲净，本案采用冲洗法与擦拭法相结合的方法:即两人协作，一人用注射器抽10mL生理盐水沿一侧口角注入，2～3s后由另外一名护士将口腔内液体抽吸干净，然后一人固定口腔插管，一人用生理盐水棉球将口腔内不宜冲净的部位进行擦拭，每天3～4次。口腔清洗液的选择可依口腔PH值来选择。

3.3 体位护理

多数研究表明，平卧位可能增加胃肠分泌物逆流和口咽部分泌物误吸的机会，从而增加VAP发生的危险，采用半卧位，床头抬高30°～45°，并且每2h翻身1次，由左侧半卧位到平卧位到右侧半卧位再到平卧位[5]，可以有效降低VAP的发生率，抬高床头是加拿大预防VAP的常规措施[4]，所以半卧位作为预防VAP相对经济，有效，安全，简单的措施应推广。但注意半卧位对低血压，低输出量，不稳定脊柱和盆腔损伤是禁忌的[6]。

3.4 吸痰护理

规范化的吸痰护理：①先吸口腔内分泌物和沿气管插管进行声门下吸引，然后更换吸痰管进行气管插管内吸引，这样减少了气管插管内吸痰时患者出现咳嗽，咳痰及气管移位时，口腔内的分泌物经气管插管滑至肺部，增加VAP的风险[7]。②吸痰前气囊充气。③吸痰前后均给予2～3min纯氧吸入。④根据痰液黏稠度选用2.5%的碳酸氢钠2～5mL气管内湿化。⑤每次吸痰时间＜15s，f冲管盐水按口鼻与气管的不同分开使用。⑥吸痰过程严格无菌操作，注意手卫生。⑦患者病情允许吸痰前翻身叩背。⑧鼻饲后30min内不吸痰，不翻身，床头抬高30°～45°[8]。⑨气管内吸痰浅部吸痰与深部吸痰相结合，先吸浅部再吸深部。⑩定期空气培养和护士手细菌培养[10]。

3.5 营养支持治疗

因老年患者及患有多种基础疾病者居多，机体的免疫力和防御机制下降，故加强营养，增加机体抵抗力也尤为重要，留置胃管可致胃内细菌定植，增加肺炎的发生率，因此需定时更换胃管，进食后取半卧位[9]。

3.6 尽早拔管

对于气管插管患者，如果患者清醒，有咳痰能力，符合无创机械通气原则，可尽早拔管，采用无创呼吸机辅助呼吸。

3.7 加强环境消毒，注意手卫生，有条件床旁备洗手池，洗手液及手消毒剂，条件不足床旁备有快速手消毒剂，加强医护人员手卫生依从性对减少交叉感染，有着至关重要的作用。

4 小 结

综上所述，随着机械通气在各重症监护室及ICU的普遍，VIP成为一种较严重的医院内感染，是MV最主要的并发证之一，如不加强各环节的管理，将会导致本病的发生率和病死率升高，本组病例通过加强管道护理，口腔护理，体位护理，吸痰护理，营养支持等积极规范的护理措施，有效的降低了该病的发病率和病死率，缩短了患者的住院时间，减轻了患者的痛苦，减少了医疗费用。

[1]勉永红,曹艳芬,周红.预防呼吸机相关肺炎的护理对策[J].华北煤炭医学院报,2011,13(1):106-107.

[2]蒲丹,谭成.呼吸机相关肺炎的预防控制策略[J].西部医学,2011,23(1):178-180.

[3]李连花,赵冬梅,苗丹丹,等.集束化护理减少呼吸机相关肺炎的护理体会[J].中国民康医学,2011,23(1):115.

[4]吴丽,潘霞,姚瑞芳.预防ICU 呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J].现代医院,2011,11(2):22-24.

[5]何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用[J].护理研究,2011,18(6):115-116.

[6]侯春霞,李坤.呼吸机相关性肺炎的预防[J].医护论坛,2011,8(8):164-165.

[7]李彦平,韩新宏,付志梅.采用不同吸痰方式对呼吸机相关肺炎的影响[J].护理实践与研究,2011,8(1):48.

[8]林静,马姗,魏海霞.程序化吸痰模式在预防高龄机械通气患者呼吸机相关性肺炎中的作用[J].现代中西医结合杂志,2011,20(8):1008-1009.

[9]赵爱群.呼吸机相关性肺炎的护理策略的探讨[J].中国中医药,2011,9(3):106-107.