微创PCN输尿管镜钬激光碎石治疗肾及输尿管上段结石(附308例报道)

马志明 郑立民 何 耀 梁 敏 李春光 自 均 王志华

（云南省个旧市人民医院泌尿外科，云南 个旧 661000）

1 资料与方法

1.1 临床资料

308例中，男205例，女113例，年龄18～78岁，平均48岁。其中单发肾盂，肾盏结石106例，肾铸形结石或鹿角形结石75例，最大长径为13cm：输尿管上段结石127例，最大长径为2.3cm，全部病例中有98例曾经有ESWL或开放手术史，占31.25%。

1.2 手术方法

通常在连续硬膜外腔麻醉或全麻下先行患侧逆行插入F5输尿管导管，患者取平俯卧位，垫高腰部，由输尿管导管内注入40%泛影葡胺显示输尿管及肾盂，用C臂X线或B超引导穿刺。肾积水明显者可不用术中定位。以第11肋间隙或12肋下与腋后线交点为穿刺点，尽量穿中肾中盏，穿中后置入0.965mm斑马导丝引导，以筋膜扩张器经皮肾通道从F8扩张至F16，将F16自制塑料薄鞘推进至UPJ，建立经皮肾通道。采用WOLFF8/9.8输尿管硬镜在灌注泵冲洗下通过通道进入肾集合系统。利用国产curestar钬激光击碎肾结石或输尿管上段结石，用高压灌注冲洗或钳夹，取尽结石。术后常规留置肾造瘘管5～7d，放置输尿管双J管4周。术后4～5d复查腹部平片，据情况拔除肾造瘘管或行再次取石。

2 结 果

本组患者一期穿刺碎石，共259例，平均手术时间170min。一期取石后残留结石或因出血、患者体位不适等因素行二期取石42例，有22例行体外冲击波碎石治疗，结石清除率90.86%，4例术中输血。4例双肾积水病例术后肾功能未恢复，1例术后2天出现大出血，CT提示肾及肾周大血肿形成，行手术探查发现肾造瘘处裂开约10cm，行肾切除后治愈。无输尿管穿孔、尿瘘等并发症。本组病例平均住院14d。

3 讨 论

腔内泌尿外科手术于20世纪90年代后在我国取得飞跃的发展，腔镜技术已逐渐替代了传统的手术方式。传统的PCNL需扩张达F26-30，易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而大出血[1]，国外Jackman在1988年提出“微造瘘”技术，经国内吴开俊，李俊等多年实践改良，利用F8/9.8输尿管硬镜代替肾镜，又改良了微创PCNL方法，使该技术对肾单位的损伤减至很小[2]。2002年合肥科瑞达公司引进钬激光技术实现国产，同年在泌尿外科、妇科等多学科得到广泛应用。钬激光是一种脉冲激光，通过软光纤传导，光纤末端与结石表面的水被汽化形成空泡，脉冲持续时间0.25ms，瞬间功率达10kw，可安全有效地粉碎各种成份的结石。且还能有切割、汽化、凝固止血功能，可同时处理息肉、狭窄等结石炎症改变。我科于2006年引进科瑞达激光设备有限公司生产的医用多功能钬激光治疗机，结合多年应用WOIF输尿管硬镜技术经验，成功开展微创PCN钬激光碎石术治疗肾及输尿管上段结石，目前已累积一定数量病例，将一些体会报道如下：对肾盂肾盏结石，长径＞2.5cm或铸形结石患者碎石效果与开放性手术取石、体外冲击波碎石相比，手术创伤小，残石率低，平均住院时间短，值得广泛开展。采用C臂X线定位引导肾穿刺，虽有辐射损伤等缺点，但穿刺成功率高。结合输尿管逆行造影可明确穿刺进入肾盏位置，对是否有残石术中即可明确。采用B超定位引导肾穿刺具有经济，方便，定位准确及对患者和病人辐射损伤小的优点.在基层单位更有实用，推广价[3]。我们应用自制F16塑料薄鞘替代常规peel-away软鞘，减少了灌入肾周间隙的冲洗液量， 且降低了手术费用。术前先于患侧插入输尿管导管可明确有无输尿管狭窄迂曲，经输尿管导管注生理盐水，形成人工肾积水，扩大肾集合系统容积，增加穿刺成功率.穿刺点的选择以中后组肾盏为主。中后组肾盏入路经皮肾镜能容易地进入肾盂，并且可以大范围地摆动进入肾上盏和下盏来处理结石，因此可以利用一个手术通道最大限度地清出肾内结石。有学者报道，术前IVP显示中盏与上下盏夹角＞90o者，考虑中盏入路，否则直接采用目标肾盏[4]。若未穿刺进入目标肾盏，镜摆动辐度大，可能撕裂穿刺瘘口，则选择尽早中止手术，二期重穿刺[4]。利用钬激光可同时治疗肾盏颈、输尿管息肉、狭窄。术后留置F16肾造瘘管可压迫肾穿刺瘘口达到止血、引流、观察病情的作用。有残石者可二期手术减少重复穿刺。术后若有继发出血可更换为气囊尿道，气囊内注水压迫止血[5]。微创PCNL术需对解剖结构较熟悉，掌握一定输尿管碎石技术的高年资医师操作能最大限度降低并发症。

[1]李逊.微创泌尿外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:207-213.

[2]李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报:医学版,2004,36(1):124-126.

[3]高新,周铁,萧翠兰,等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术:附102例报告[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(1):10-12.

[4]袁武雄,樊皓明,向旻,等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].国际医药卫生导报,2007,13(1):29-30.

[5]王少刚,席启林,叶章群,等.经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(6):393-396.