消痰通腑法防治应激性溃疡的理论探讨

颜 兵 秦志丰 施 俊 何志华 袁秀霞 魏品康

（第二军医大学附属长征医院，上海 200003）

应激性溃疡是在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管意外等应急状态下出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤，临床主要表现为胃及十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血，是临床的常见病、多发病，其可在严重应激原作用数小时内出现，发病率在80%以上，往往引起大出血、继发性感染等并发症，使得危重患者死亡率明显提高［1］。

目前临床上主要采用H2受体阻断剂、胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等防治应激性溃疡，虽然这些方法均取得了一定的疗效，但同时也都存在诸多难以避免的缺陷，进一步开发切合病情、高效、廉价的防治药物是目前临床研究的重点。在我国，多种研究已经证明中医药对功能性消化不良、肠易激综合症等和应激相关的胃肠病有独特的疗效，运用中医药对应激性溃疡进行防治也取得了一定的成就［2］，但目前对应激性溃疡的中医学病机认识尚显不足。魏品康教授根据多年临床经验，认为应激性溃疡的病机在于腑气不通，痰浊停聚，宜采用消痰通腑法进行治疗，现将其理论论述如下。

1 应激性溃疡研究现状

目前，应激导致的胃肠道功能紊乱仍是一个医学难题。临床上，对应激性溃疡的机制研究已有20多年，但其发病机制仍不十分明确。总体上，医学界认为应激性溃疡的产生是胃的保护机制和破坏机制失衡等因素产生的综合结果［3］。在正常情况下，胃的保护机制包括免疫屏障（胃上皮内淋巴细胞和局部淋巴结、循环中的淋巴细胞等）、非免疫屏障（健康胃上皮细胞及其紧密连接、黏液-碳酸氢盐、微生物屏障等）以及胃的正常蠕动等，而破坏机制包括胃酸、细菌、胆汁反流等［4-5］，尽管这些因素均在应激性溃疡的发病中占一定地位，但各自的重要性却没有定论，且对同一因素不同研究结论也不尽一致，如胃酸曾被认为是应激性溃疡发病的主要原因，尽管有研究认为在应激中胃酸分泌增多，但也有研究表明应激状态下酸分泌情况并不一定增多，或者即使增多，也与应激性溃疡病理无关［6］。应激性溃疡是临床危重症患者不可忽视的隐匿性疾病之一，尽管其本身并不致命，但能导致大出血、继发性感染等并发症，使患者死亡率增加达4倍，并能延长患者住院时间［7］。

对应激性溃疡的防治到目前为止仍是临床争议不断的话题。有研究建议以预防为主，但也有研究表明预防并不能改变应激性溃疡并发消化道出血的发生率，也不能减少患者的住院费用［8］。这种争议也表现在治疗药物的选择上，1999年美国卫生系统药师协会发布指南建议使用的包括H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、硫糖铝等药物。但使用这些药物的依据并不充分，并且对何时用药、用何种药物均没有定论，其他国家也发布了许多类似的指南，但都没得到统一的认识，这些所谓的指南也引起了多方的质疑［9］。在临床疗效方面，以上药物虽均有一定的疗效但均存在一些难以避免的副作用，如使用质子泵抑制虽能够有效降低胃酸，但同时因为低酸而导致感染加剧，并发吸入性肺炎增多［10］。不少研究认为硫糖铝效果肯定，但也能导致高达15%的患者对其他药物的吸收和利用障碍［8］。此外，使用这些药物还存在一个很大的缺陷就是其昂贵的价格。研究表明，使用雷尼替丁的费用高达每日84.81美元，奥美拉唑也达到每日39.52美元［11］。正是因为目前临床对应激性溃疡许多方面缺乏共识，导致了许多患者的不恰当治疗，由此也浪费了许多宝贵的医疗资源。因此，在进一步研究应激性溃疡发病机制的基础上开发切合病情，高效、廉价的防治药物仍是目前临研究的重点。

2 腑气不通是应激性溃疡基本病机

应激性溃疡起病隐匿，临床上多以呕吐、腹痛甚至呕血或柏油样便为主要表现，属于中医学“胃痛”、“腹痛”的范畴，即《灵枢·胀论》所言“胃胀者，腹满，胃脘痛”。根据中医学观点，脾胃同居中焦，是一身气机运转的枢纽，“脾提肝肾之气以升，胃拽心肺之气而降”。因此，不论是外感病还是内伤病，均容易影响脾胃气机升降而导致脾胃病变的出现。应激是一种复杂的过程，在应激状态中，中枢神经系统能够通过某些路径，如下丘脑-垂体-肾上腺系统（HPA），直接影响胃动力。研究发现，HPA兴奋能释放大量的促皮质激素释放激素，后者能够强烈抑制胃的蠕动［12］，导致呕吐、腹痛等腑气不通的临床症状。

此外，“胃之为腑，多气多血，凡有变动，每患其实，不比于虚”，胃腑气机不通造成气滞能够进一步“胃气馁而化热”，灼伤脉络，形成后续出血等临床症状，即《灵枢·百病始生》所言“阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。同时值得注意的是，腑气不通还能够增加胃内有害物的数量（如胃酸、幽门螺杆菌）及其与胃黏膜接触的时间并能诱发胆汁酸反流，也是后续病因形成或加强的关键。因此，腑气不通是应激性溃疡的基本病机。

3 痰浊停聚是继发于腑气不通的又一关键病机

根据传统中医学观点，“六腑者，胃为之长”，胃在水谷代谢中具有极其重要的作用。在正常情况下，胃气正常下行能够促使“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，而应激性溃疡腑气不通则很容易干扰这一正常代谢步骤，形成痰饮等病理产物，古人云“气阻则饮停，饮停则生火，火炎则成痰”。而目前对中医学痰本质的研究认为，痰是机体物质代谢过程失控生成并积累的各种病理产物，且可以在一定条件下转化成新的致病因素物质的总称。各种致病因素，首先引起神经内分泌异常、植物神经功能紊乱、体液代谢及物质代谢障碍，从而导致代谢产物堆积、内环境紊乱表现为痰饮的一系列症状［13］，这和应激性溃疡发病中痰的产生机制十分吻合。研究表明，在应激情况下，一系列神经内分泌紊乱一方面导致胃保护机制的减弱使有害物质持续穿透上皮，激活巨噬细胞、肥大细胞等定居在胃固有层的先天免疫细胞，产生如髓过氧化物酶（MPO）等水解酶，而后者在应激性溃疡特殊的病理状态下催化反应所产生的氧化剂（次氯酸、3-氯化酪氨酸、酪氨酰基、硝基酪氨酸等）往往生成过量，超过局部抗氧化剂的防御反应，导致氧化应激和氧化性组织损伤［14］。另一方面，应激中增加的糖皮质激素能够诱导巨噬细胞大量分泌巨噬细胞游走抑制因子，其在调节局部和系统炎症中具有重要作用并其能够促进白介素（IL）-2、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α和干扰素-γ等多种细胞因子的生成，在应激情况下这些促炎产物及炎症细胞不能很好的清除或流动，也往往成为导致应激性溃疡发病的重要原因［15］，以上因素均可视为应激性溃疡中医学“痰浊停聚”的重要依据。

此外，值得注意的是，尽管痰浊停聚继发于腑气不通，但痰浊一旦产生，又可反过来促进腑气不通的发展，两者互为因果，共同促进应激性溃疡的发生。

4 消痰通腑是治疗应激性溃疡的有效治法

目前临床对应激性溃疡的治疗是基于不同因素在应激性溃疡中的作用，尽管均能够起到一定作用，但也存在一些不可避免的缺陷。更值得注意的是，应激性溃疡只是应激性胃肠黏膜病变的一部分，胃肠作为一个整体在应激中所受到的影响及表现的病理状态并不一致，比如胃酸在正常情况下对促进下游肠道的蠕动和肠道激素的分泌具有重要作用，而如果单纯着眼于抑酸治疗应激性溃疡，显然不利于肠道整体功能的调整与恢复，而传统中医学认为“人之脏腑有独治一处者，有两相连属者，从无以大肠之于小肠，小肠之于胃，胃之于咽嗌，三腑相通，上下连属无隔”，以腑概括胃、大肠、小肠，在治疗上强调整体，能较好避免这方面的缺陷。

魏品康教授在长期临床基础上结合中西医理论，认为“腑气不通，痰浊停聚”是应激性溃疡的基本病机，从“痰随气结，开气即以行痰；痰与热壅，化痰即以清热”角度出发拟定消痰通腑方，在临床治疗应激性胃肠病中显示出确切的疗效。

消痰通腑方由二陈汤和小承气汤加减化裁而成，配伍严谨，组方考究。在方剂来源上，二陈汤是宋代《太平惠民和剂局方》中的一张名方，临床常用来理气、化痰、燥湿，治疗因痰、湿等造成的肠胃疾患具有很好的疗效。现代研究发现，二陈汤对慢性胃炎等胃部疾患具有一定的促进炎症吸收作用［16］。小承气汤出自汉代医家张仲景《伤寒杂病论》，在原书中主要用于邪气深入阳明腑和燥屎结合形成所谓的“痞”、“满”、“燥”的阳明腑实证。现代研究表明，承气汤中的大黄对创伤后危重症患者胃肠功能障碍有较好的疗效，能够改善胃黏膜局部血流，抑制炎症效应因子TNF-α的水平，显著提高组织内前列腺素含量，降低血液黏稠度，缓解胃肠黏膜低氧状态，对应激性胃肠病变的有效率达70.8%，对中毒性肠麻痹的疗效达69.4%［17］，而方中另一主药厚朴能够通过调节炎症介质促进胃肠运动［18］。

5 消痰通腑方治疗应激性溃疡的时机选择

近年来，由于重症监护的加强，生命器官的有效支持以及抗感染药物的更新，使更多的危重症患者获得生存机会，但也无疑迁延了危重期，增加了应激性溃疡的发病率，因此，对应激性溃疡的预防仍然是目前临床不可忽视的问题。传统中医学历来强调“未病先防，既病防变”，笔者认为消痰通腑方能够在此原则指导下，对应激性溃疡的发病起到“截断扭转“的作用，获得较好的临床疗效。但在另一方面，应激性溃疡一旦发生大出血等并发症，根据传统中医学观点，应该归属于疾病“传变”范畴，病机、治法均因此随之改变，不再完全属于消痰通腑方适应范畴，考虑到以上因素，笔者认为消痰通腑方防治应激性溃疡应该遵循尽早给药的原则。

6 总结与展望

应激性溃疡仍然是导致危重患者死亡的重要因素，根据传统中医学理论，腑气不通，痰浊停聚可能是应激性溃疡发病的重要病机。目前，我院以此为依据创制的消痰通腑方在临床已显示出初步疗效。笔者相信，随着研究的不断深入，消痰通腑法必定能够成为临床防治应激性溃疡又一重要途径。

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