消化性溃疡穿孔治疗策略

金光灿

（云南省镇沅县人民医院外科，云南 镇沅 666500）

在1991年至2010年间。我院外科共收治胃十二指肠溃疡患者126例，其中63例为胃十二指肠溃疡穿孔并全腹膜炎而行急诊手术，本文就该组病例的治疗情况作一回顾性分析总结。

1 临床资料

63例中男性43例，女性20例，其中年龄最大的73岁，最小的21岁，平均年龄42.7岁，病程最长的为4d，最短的为6h，平均为43.2h。术前均经迅速纠正水、电解质紊乱后施行手术，全部采用硬膜外麻醉，术中探查证实胃溃疡穿孔28例；十二指肠溃疡穿孔35例。行胃大部切除术38例，（其中毕Ⅰ式11例，毕Ⅱ式27例）。行单纯性穿孔修补术加腹腔冲洗引流术25例，其中2例术后并发腹腔残余脓肿，经保守治疗痊愈。本组无死亡病例，全部治愈出院。

2 体 会

2.1 胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术或胃大部切除手术的选择：任何手术必须以保障患者生命安全为首要条件[1]。单纯修补手术的优点有：操作简便易行，手术时间短，危险性较小[2]；尤其在山区农村，即使在设备简陋的情况下，也可施行手术。缺点是：术后约有2/3的患者，以后因溃疡未愈而需行第二次手术。溃疡穿孔行急诊胃大部切除术虽手术复杂，手术时间长，并发症多等危险因素，但几乎均治愈。临床上遇到胃十二指肠溃疡穿患者时，究竟选择何种术式？作者认为有以下情况者适宜采用单纯穿孔修补术：①急性溃疡穿孔，年龄在65岁以上者[4]；②患者一般情况差，有中毒休克者；③有心、肺、肝、肾功能障碍者；④腹腔污染严重、炎症水肿较重者；⑤穿孔超过72h以上者。反之则应采用彻底性手术（即胃大部切除手术）。对胃十二指肠溃疡穿孔12h以上不能行胃大部切除手术的界限应该打破[3]，应根据患者的一般情况，术中的探查情况和术者的技术、经验等选择术式。

2.2 本组行胃大部切除手术的38例患者，其中有溃疡穿孔超过12h以上的32例，最长者已达72h，作者打破常规，作一次性胃大部切除手术，均治愈出院。术后随访3～6年无不适，胃镜检查未见异常。彻底手术的优点在于一次手术解决了穿孔和溃疡病因的治疗，其远期效果与择期胃大部切除术无异，使患者避免了二次手术的痛苦和经济负担，尤其在基层农村，具有更为重要的意义。关键问题在于患者入院时的一般情况能否承受手术，另外，术中对胃腔必须进行彻底清洗消毒，即在切断胃作胃肠吻合前用3%的小苏打水[6]、生理盐水彻底清洗胃腔，再用生理盐水加庆大霉素或甲硝唑清洗胃腔至清洁，然后做胃肠吻合，关腹前常规清洗腹腔，放置腹腔引流管，术后确保胃肠减压通畅有效，严密观察腹部情况，维持水盐电解质的平衡，合理选择抗生素及用量，严格控制感染，同样可以得到满意的效果。

2.3 溃疡穿孔的修补技术：扩创穿孔周围疤痕，用7#丝线作3针间断缝线或褥式缝合线，一针在穿孔上缘，一针在穿孔中央，另一针在穿孔下缘，缝线之方向应与十二指肠之长轴平行，庶使缝线结扎后不致引起肠腔狭窄，注意缝线结扎勿过紧，以免撕碎组织。较大的穿孔可在缝合时将一块游离或带蒂大网膜置于缝线之下，缝线打结后即可使网膜固定覆盖在穿孔处。如穿孔周围炎症水肿剧，胃十二指肠壁非常脆弱，或穿孔在幽门部，缝合后可能致狭窄或梗阻，则不宜作修补术，而应作胃部分切除术。文献报道穿孔单纯修补术后约1/3的患者可获治愈，约2/3的患者溃疡症状复发[3]。本组25例患者均全部治愈出院。随访结果为：9例术后1～7年无症状，胃镜检查溃疡愈合；6例术后6～10个月出现溃疡症状；8例术后1～2年出现溃疡症状；2例术后1个月出现幽门梗阻。本组远期效果与文献报道基本相符合。

2.4 术中彻底清洗腹腔和有效的腹腔引流，良好的麻醉效果仍属重要。在穿孔修补后或胃大部切除术完成后，必须用大量的生理盐水加庆大霉素或甲硝唑灌洗腹腔至清洁，吸净积液，特别注意吸净肝下和盆腔积液。于穿孔周围和盆腔各置放一根双腔硅胶引流管作引流，外接负压吸引瓶，术后48～72h拔管。有条件的情况下，麻醉以采用气管插管麻醉为佳，良好的麻醉有利于手术操作和腹腔的彻底清洗。本组2例患者因麻醉效果不佳，致使腹腔清洗部彻底，术后并发腹腔残余脓肿，后经抗炎保守治疗痊愈。

2.5 预防术后肠粘连：将医用几丁糖15～30mL涂布于腹腔肠管，脏器表面和壁层腹膜后关腹。几丁糖属于高分子物质，是一种新型的生物材料，易于黏附于肠壁及创面，起到隔离作用。它能促进肠浆膜上皮细胞生长，促进创面的上皮化，有利于损伤肠壁的浆膜化；也能选择性的抑制成纤维细胞生长，从而减少胶原纤维的产生，使粘连的疤痕性成分减少，易于松解。实验研究证明[7]，几丁糖对预防肠粘连有显著作用。本组病例全部在关腹前使用几丁糖，经观察，术后5年内发生肠梗阻的有8例，占12.6%，与况桃芳报道[8]的疗效基本相同。临床应用表明医用几丁糖可有效地预防肠粘连发生。医用几丁糖使用方法简单、安全、无过敏反应及其它不良反应。然而，尽管目前在预防术后肠粘连已取得了一定疗效，但在腹腔手术过程中仍应遵守一些外科原则，尽可能地避免术后肠粘连的发生，如参加手术人员应洗净手套上的滑石粉，以减少肉芽组织的产生；保护好肠浆膜创面，防止损伤与干燥等。

2.6 术后处理：术后持续胃肠减压48～72h，继续纠正水电解质和酸碱平衡，必要时给予胃肠外营养或选择输成分血等。在拔出胃管后1天开始进食流质饮食，再观察2～3d，如无异常，可嘱咐其进食半流质饮食，但进食量需控制，应根据情况逐渐加量。另外，应禁食酸、冷、辛辣食物。合理选用抗生素和H2受体阻断药（H2RA）或质子泵阻滞剂（PPI）、保护胃黏膜药物和杀灭幽门螺杆菌（HP）的药物。①抗生素的选用：作者常规采用氨苄青霉素4.0～6.0g、甲硝唑1.0g，每日静脉滴注2次，连用5～7d；个别感染严重的病例选用头孢类抗生素，每日分2次静脉滴注。对青霉素过敏者选用丁胺卡那霉素0.4g静脉滴注；对头孢类抗生素过敏者可选用磷霉素钠。②H2RA/或PPI、胃黏膜保护药、抗HP药物选择[5]：根据病情的轻重而分别选用作用强/或弱药物，可选用不同类药物组合：如抑酸加胃黏膜保护药；抗酸药加抗HP药物等。不主张同时应用同类药物，如PPI+H2RA，两种黏膜保护剂合用等都是错误的。用药疗程为DU用治疗量4-6周；GU为6～8周，以后改维持量服药3～6个月，并嘱咐患者定期作胃镜检查。

[1]钱礼.腹部外科学[M].2版.上海:上海科技出版社,1984:210.

[2]裘发祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1996:431.

[3]刘德成,冯勇,刘启,等.胃十二指肠溃疡穿孔414例治疗体会[J].实用外科杂志,1992,12(2):79.

[4]华积德.胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗的术式选择[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):57.

[5]许国铭.胃十二指肠溃疡药物治疗的新进展[J].中国实用外科杂志,1998,18(1):20.

[6]罗永惠.22例胃大部切除术体会[J].云南医药,1995,16(5):415.

[7]窦昭峰,王建东.应用几丁糖治疗急性腹膜炎和预防肠粘连实验研究[J].中华急诊医学杂志,2002,11(4):239-241.

[8]况桃芳,况丁华.医用几丁糖预防腹部手术后肠粘连的临床观察[J].中国临床医学研究杂志,2003(102):10601-10602.