腹腔镜辅助下慢性机械性小肠梗阻的治疗

高文明 王 冰 李双齐 何代玉 倪世宇 温 斌

（齐齐哈尔医学院第五附属医院、大庆龙南医院普外科，黑龙江 大庆 163453）

慢性机械性小肠梗阻反复发作，患者痛苦难言，常需开腹手术去除病灶、解除梗阻，但手术创伤较大、恢复期叫长。2010年1月至2011年4月，我院采用腹腔镜微创手术方法治疗慢性反复发作的机械性小肠梗阻10例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例， 10例均为反复发作局限性轻或中度腹胀，通过立位腹部平片证实肠梗阻存在。10例均行1～2次B超检查：低位小肠梗阻6例，高位小肠梗阻4例。该组患者术后确定梗阻原因，其中索条引起小肠梗阻3例，广泛小肠粘连引起肠梗阻6例，另1例术为索条和广泛粘连混合型小肠梗阻。全部病例于腹腔镜探查中明确诊断并给予一次性手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 适应证：①无高度腹胀的各种原因引起的机械性肠梗阻；②非手术治疗无效的机械性肠梗阻；③无传统开腹手术的禁忌证。

1.2.2 禁忌证：①有高度腹胀的各种原因引发的急性肠梗阻，②估计腹腔镜手术难以解决的肠梗阻，如腹腔结核、癌肿腹腔内广泛转移、广泛致密的粘连性肠梗阻等，③全身状态不允许手术的机械性肠梗阻。

1.2.3 手术方法：腹腔镜肠梗阻手术的方法与开腹手术没有根本区别，也包括粘连松解、肠部分切除、肠扭转复位等术式。①腹壁套管的位置：肠梗阻不同于胆囊切除术，木前往往不能决定手术术式，因此腹壁套管的穿刺位置也是不固定的 一般根据术前对病变位置的估计进行选择。1号孔（10mm镜子孔）：上腹部病变可选择脐下缘或脐下3cm；下腹部病变可选择脐上缘或脐上3cm；左侧腹病变可选择脐右侧缘或脐右3cm；右侧腹病变可选择脐左侧缘或脐左3cm：也可根据患者的身高和胖瘦的不同做适当调整：应选择此处切开造气腹，不应采用气腹针穿刺法。2号 孔（10mm钳子孔）：镜子孔不在正中线，也不在脐水平线时，选择在镜子孔的对侧；镜子 L在正中线上，选择其两侧；镜子 L在脐水平线时，则选择其上或下。无论上述哪种情况，该孔至病变 点"连线与镜子孔至病变"点"连线成30°～60°角则便于操作。 3号孔（10或5mm钳子 L）：选择在10mml钳子孔经脐的延长线上方、脐的对侧（相当于病变附近的位置）为宜。②探查和定位：探查的目的是寻找肠管梗阻的部位，扩张的肠管与瘪陷肠管的交界处就应是梗阻部位之所在。由于近端肠管扩张，腹腔镜下自十二指肠空肠屈向远端寻找，操作较困难，因此用两把无损伤钳，从瘪陷肠管处或回盲部逆行寻找操作更容易。③解除梗阻：解除梗阻的方法常用的是粘连松解、肠部分切除等方法。腹腔粘连可用电钩或电剪游离，双极电剪止血效果更好。找到梗阻部位后，如需行肠部分切除，于就近腹壁开辅助小切口，大多数情况下，将3号孔延长3cm 即可将肠管拉出体外：切除病变肠管行肠吻合后，将肠管送回腹腔，缝合辅助切口重新造气腹，然后进行冲洗、吸引等后续操作：使用超声刀游离肠管与腹壁问的粘连和索带、小肠系膜具有出血少、操作快、不易引起副损伤的优点。对于不是梗阻原因的腹腔粘连或肠粘连，在不影响探查和操作的情况下，一般不需做松解。

2 结 果

10例均成功完成手术。手术时间为30～120min，平均75min。胃肠恢复时间20～48h，平均28.6h。术后住院3～5d，平均3.8d。10例全部治愈,无术后并发症，无须扩大切口探查和处理。10例随访3～ 8个月，平均6个月，均未见梗阻复发。

3 讨 论

慢性、反复发作的机械性肠梗阻，传统的开腹手术虽能去除病因，但存在创伤较大、术后并发症多、恢复期长等不足，同时开腹手术有相当的盲目性，探查范围大等缺点。随着腹腔镜技术的不断成熟与发展，人们开始探索腹腔镜在小肠手术中的应用。我院采用腹腔镜微创手术方法检查并解决小肠梗阻病因，取得非常满意的效果，体会有如下优点。①切口加在一起5～6cm，腹腔探查和病灶处理所致创伤明显降低。②全组病例均在镜下探查，做到快速明确诊断，平均确诊时间为15min，并使手术具有很强的针对性。③该手术方法操作遵循安全、有效，本组无任何术后并发症。④术后胃肠功能恢复时间为20～48h，平均28.6h；术后住院3～5d，平均3.8d。这与腹腔内操作所致创伤小有密切关系。⑤治疗费用低于传统方法，更适用于我院开展。因此，只要选择合适的病例和手术时机，如有手术病史，反复发作的局限性轻或中度腹胀，且通过腹部平片、B超证实慢性梗阻存在等情况，该方法是切实可行的，而且有良好的临床应用价值[1-3]。

本组10例病例特点均为慢性局限性轻或中度腹胀，病变局限，且病变肠管粘连扭曲的范围很局限，界限也比较清楚，较适宜采用腹腔镜微创方法治疗。对于梗阻时间长，表现为明显进行性加重的弥漫性腹胀，且病变广泛，如肠管广泛粘连或粘连瘢痕致密、恶性肿瘤累及范围较广、肠坏死等情况，则不适宜腹腔镜微创方法治疗。传统的开腹手术治疗粘连性肠梗阻时，经常发生术后早期的再梗阻，而腹腔镜手术则极少发生，术后早期炎性肠梗阻发生的可能性更小。

经过临床研究，我科在腹腔镜探查和处理病灶时总结应注意如下几个方面。①气腹压10～12mmHg。②腹腔镜视管入路，1号孔应根据病灶部位选择，下腹中线上1/3或上腹中线下1/3处，利于手术视野。③2个探查孔（2、3号孔各5mm）一般选择在脐右侧2～3 cm和其下方5～6cm处，需要时可将其连接完成病灶处理。镜下探查和处理病灶不便时，可另取一孔（5mm）协助完成。④探查时要用无损伤肠钳，有序地进行。既可从梗阻近端扩张肠管开始，也可由远端正常肠管开始，依病灶部位而定。⑤病灶为结（粪）石时，肠钳控制其近端或两端，以防止结（粪）石退入扩张的肠腔内，造成定位和取出困难。⑥腹壁套管的穿刺位置一定要躲开创伤瘢痕，一般选在瘢痕与脐或侧腹壁之间。⑦三个孔的位置关系大概呈三角形，便于探查，术中可根据需要交换镜子和钳子的位置。⑧探查时使用无损伤钳是基本原则，避免损伤肠管。⑨对因恶性肿瘤引起的肠梗阻则需在腹腔镜下游离切除足够的肠系膜。

手术并发症及其处理：①肠管损伤：肠管损伤有浆肌层撕裂、全层破裂和不同程度的电灼伤。处理原则与开腹手术相同，较大的浆肌层撕裂要加浆肌层缝合，全层破裂应行修补缝合。当镜下技术完成困难时，可以开辅助切口拉出体外操作，必要时应及时中转开腹手术。熟练的手术基本功是减少和避免肠管损伤的前提条件。②术中出血：术中出血最为常见，处理也比较容易。肠梗阻粘连松解手术和肠切除术的出血，一般都是可控制的：腹壁的出血通过电凝大多可以止血。小肠系膜的出血可以上钛夹止血，3mm以下的血管超声刀也很有效：使用超声刀游离粘连和肠系膜可以减少出血。少数情况下需要缝合止血。③术后肠梗阻：腹腔镜手术后很少发生肠梗阻。但是，术后早期一旦发生机械性肠梗阻，内疝和腹壁套管穿刺口疝是最常见的原因，因此应尽早而果断地及早开腹手术。腹壁套管穿刺口疝发生较多的部位在下腹部，脐周最多见，剑突下也偶有报告。大多数医生对12mm以下的腹壁套管穿刺口是不预缝合的，这也是发生穿刺口疝的基础，甚至5mm套管穿刺口也发生切口疝。套管穿刺成功后、手术开始前，可回缩带钩穿刺针（直径1.5～2.0mm）缝合l～2针，手术结束后结扎。这样可以有效防止穿刺口疝的发生。

因此，腹腔镜小肠梗阻手术最大限度地体现了恢复饮食快、下床活动早、住院时间短等优点。腹腔镜手术创伤小、术后腹腔粘连轻的特点对粘连性肠梗阻的患者极为重要。

[1]葛春林,宋茂民,郭仁宣.等应用腹腔镜诊治小肠不全梗阻2例报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):745.

[2]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:392-396.

[3]刘国礼.现代微创外科学[M].北京;科学出版社,2003:266-270.