经方治疗哮喘的临床应用进展述评*

2012-01-25李卿秦剑欧燕

中国中医急症 2012年4期

李卿秦剑欧燕

（1.重庆中药研究院，重庆 400065；2.重庆市食品药品检验所，重庆 401121；3.成都中医药大学，四川成都 610075）

经方指中国汉朝张仲景所著《伤寒杂病论》所记载之方剂。经方因其法度严、配伍妙、用药精、疗效宏而倍受临床推崇。古今医家常以经方作为母方，依辨证论治的原则而化裁出一系列的方剂［1］。经方在治疗哮喘病中的运用，越来越引起医家们的重视，现就近年来应用经方治疗哮喘病的文献报道作一综述。

1 中医认识哮喘［2］

1.1 病位在肺系，关系脾肾。病理因素以痰为主，痰的产生责之于肺不布散津液，脾不能运输水精，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成为发病的潜在因素，每遇诱因触及即发，发时痰气搏结，壅阻气道，肾失钠摄。

1.2 病因病机外邪（风寒、风热）犯肺，失于表散，邪遏肺气，气不布津，聚津生痰；或吸入花粉、烟尘、异物气体等，影响肺气宣降，津液停聚，痰浊内蕴。或饮食不当，过食生冷，寒饮内停；或嗜食酸甘肥腻之物，积痰蒸热；或进食海膻鱼蟹虾等发物，凡此种种致使脾运失健运，痰饮内生，上犯于肺，壅阻肺气；素体肾虚，病后肺虚。因此，外邪束肺、内邪阻肺，脾不健运，痰饮阻肺，肺气失宣、肾不纳气为哮喘的主要病因病机。

1.3 病理性质发作期以邪实为主，间歇期以正虚为主，大发作期正虚邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则“喘脱”。

2 方证对应及临床研究

2.1 以痰饮为主因的哮喘证治哮喘多由内饮所致，即其人素有痰饮潜伏于体内，一旦遭受外邪侵袭，外邪激动里饮，壅逆于肺，则发为哮喘，即呈《伤寒论》所述“伤寒表不解，心下有水气”之证，治宜发汗解表，温化痰饮。具体常见方证如下。

2.1.1 射干麻黄汤证主症：恶寒，身痛，痰多，喉中痰鸣。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。射干麻黄汤是治疗寒性哮喘的基本方剂［3］。方中麻黄宣肺平喘，药理研究证实麻黄有显著的平喘作用，其有效成分为麻黄碱、伪麻黄碱及甲基麻黄碱等，在低浓度即可扩张支气管，前两者尚可缓解组织胺或乙酰胆碱所致犬呼吸道阻力增加；半夏化痰降逆；细辛、五味子一开一阖，以利肺气的升降，药理研究表明细辛具有显著的镇痛、抗炎解热、解除支气管痉挛以及抗组织胺、抗变态反应等作用；射干下逆气，紫菀、款冬花温肺止咳，生姜散寒，大枣和中，全方共奏温肺散寒，宣肺平喘之功。于黎［4］用射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘。将90例哮喘患者随机分为治疗组和对照组各45例。对照组采用抗生素、抗病毒、平喘、祛痰以及糖皮质激素类药物，治疗组在对照组的基础上予射干麻黄汤加味治疗，1周后观察疗效。结果治疗组与对照组总有效率分别为93.3%和77.8%，治疗组疗效明显优于对照组。刘芳［5］用射干麻黄汤加味治疗60例急性支气管哮病患者。结果显效40例，有效16例，无效4例，总有效率93%。

2.1.2 小青龙汤证主症：恶寒，身痛，无汗，咳逆倚息不得卧，咳唾白泡沫痰。《伤寒论》曰“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。药理研究证明［6-7］，麻黄含麻黄碱，可直接兴奋支气管平滑机上的β受体及阻止过敏介质的释放以平喘；白芍含芍药苷，有解痉和抑菌的作用；细辛含甲基丁香油酚，有解痉止咳、抑菌的作用；干姜主要成分为姜烯，有止咳化痰的作用；桂枝含桂皮醛，有解痉平喘、抑菌的作用；半夏含β-谷甾醇等，可解除支气管痉挛以镇咳祛痰；五味子含五味子素，有镇咳祛痰和抑菌的作用；甘草含甘草甜素，有明显的镇咳祛痰及抗过敏的作用。故上药合用可达到解表散寒、温肺化饮、止咳平喘之效。边逊等［8］使用小青龙汤治疗冷哮证型小儿哮喘，同时建立西医治疗组及中西医结合治疗组进行比较，结果显示小青龙汤治疗冷哮证型哮喘与西医治疗的有效缓解率无明显差异，提示小青龙汤具有良好的止咳平喘祛痰作用，可有效减少或替代支气管舒张剂的使用。陈三凤［9］将71例外寒内饮型哮喘患者随机分为两组，治疗组在西医治疗基础上加服小青龙汤加减。对照组采用单纯西医治疗，观察两组临床症状、体征及影像学检查的改变。结果治疗组总有效率明显优于对照组。

2.1.3 麻杏石甘汤证主症：汗出而喘、口渴等。《伤寒论》曰“发汗（下）后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。方中麻黄性味辛苦温，归肺、膀胱经，能开宣肺气，散风寒而平喘，石膏归肺、胃经，性味辛甘寒，功能清热泻火，除烦止渴，更有透热外达的作用，麻黄和石膏合用，一温一寒，相得益彰，存其用而制其偏，共同组成解表清里之核心药对；杏仁更增止咳平喘化痰之功［10］。黄海燕［11］采用加味麻杏石甘汤治疗支气管哮喘急性发作。将128例随机分为两组，治疗组在西医治疗基础上，结合中药汤剂口服，对照组只用西医常规治疗。结果治疗组的疗效优于对照组。说明在西药治疗基础上配合加味麻杏石甘汤，可明显改善症状，缩短疗程。

2.1.4 越婢加半夏汤证主症：咳喘，痰黄或白，黏稠难咯，胸满烦躁，目胀如脱，或发热汗出，或微恶寒，馊黄便干，口渴欲饮等。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。方中麻黄、石膏辛凉配伍，外能发表开腠理，宣发肺气以平喘，内能清肺胃之郁热，而不耗伤津液，祛痰利肺气；半夏、生姜化散饮以降逆；甘草、大枣扶正祛邪。成菲［12］采用越婢加半夏汤加味治疗热哮证的支气管哮喘急性发作65例。将患者随机分成治疗组和对照组，对照组采用西医常规治疗，治疗组在此治疗基础上配合以越婢加半夏汤为基础方且随证加减治疗口服，2周为1个疗程。观察两组近期、远期疗效。结果治疗组与对照组1年内未复发率分别为85.71%、36.62%，差异有统计学意义。

2.1.5 麻黄附子细辛汤证主症：恶寒，无汗，或背恶寒，四逆，精神疲惫，脉沉细。麻黄附子细辛汤方中麻黄解表通阳；附子助阳散寒；细辛辛开表里。现代研究表明［13］麻黄、细辛具有明显的松弛支气管平滑肌、镇静止咳的作用，且对多种致病菌有抑制作用。谭泽明［14］应用麻黄附子细辛汤加味治疗45例寒哮型支气管哮喘患者，总有效率98%。朱晓红［15］应用麻黄附子细辛汤加味治疗咳嗽变异性哮喘54例，总有效率92.6%。

2.1.6 苓甘五味姜辛夏杏汤证主症：咳逆，喘满，唾白泡沫痰，口中和。苓甘五味姜辛夏杏汤方中干姜辛热走肺，即能温肺散寒以化饮，又可温运脾阳以化湿；细辛辛温发散，合干姜除凝聚之饮；茯苓甘淡实脾，益脾以杜生痰之源，渗湿以泄已聚之痰；五味子味酸收敛，久咳之人，肺气必有耗散，与细辛配伍，一收一散，收不留邪，散不伤正；甘草调和诸药，缓和药性。半夏燥湿祛痰，与杏仁共降逆止咳。诸药合用，具有温肺散寒、运脾化湿、宣肺达邪、化痰止咳之功。陈潮等［16］运用苓甘五味姜辛汤合二陈汤加减治疗咳嗽变异性哮喘（CVA）。将223例CVA患者随机分组，治疗组用苓甘五味姜辛汤合二陈汤加减治疗，对照组服用支气管扩张剂（美瑞清）治疗，疗程均为2周。结果治疗组总有效率92.8%；对照组总有效率55.1%。差异有统计学意义。

2.2 以瘀血为主因的哮喘证治虽然历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但《内经》有类似的描述，如《素问·脉要精微论》曰“肝脉搏坚而长……当坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”。原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，上犯肝肺而发哮喘。若不祛瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患。病理研究发现，在慢性气管炎（包括哮喘性支气管炎）末稍细支气管及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓形成，与中医的肺有瘀血、血在胁下是相吻合的。李亚等［17］用统计学方法统计支气管哮喘缓解期中医证素分布规律时，发现瘀血在支气管哮喘中医证素分布中占了4.76%。如近代临床报道，用地龙、瓦松、蛞蝓等治疗哮喘收到明显疗效。这些药物都有活血祛瘀的作用，这就进一步说明哮喘患者有瘀血里实的存在。《伤寒论》中有不少活血祛瘀方证，临床治疗哮喘亦有成效。

2.2.1 大柴胡汤合桂枝茯苓丸证本方用于少阳阳明挟瘀。主症：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。大柴胡汤清泻少阳及阳明二经之实热；桂枝茯苓丸入肝经，活血化瘀，祛除瘀血宿根。刘臣等［18］应用大柴胡汤合桂枝茯苓丸方治疗哮喘50例，结果治愈12例，好转25例，未愈13例，有效率为74%。

2.2.2 大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤证主症：胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。肺为相傅之官，能辅心行血，哮喘反复发作，肺气闭阻，气滞则血瘀，痰瘀胶结，内阻于肺，则哮喘不易缓解。方中桂枝、大黄能入肺行血散瘀，且桂枝能疏风散寒，针对哮喘最常见诱因，“病痰饮者，当以温药和之”，干姜温肺化饮；半夏燥湿化痰，下气散结；枳实破气散结祛痰；白芍药、甘草缓急，解除支气管痉挛。综观全方，针对哮喘病机，具有较强理气、化痰、祛瘀、平喘之功，故能收到预期良效。徐行［19］应用大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤方治疗哮喘48例，结果临床控制28例，显效17例，无效3例，有效率为93.75%。

2.3 血虚水盛的哮喘证治本类哮喘与痰饮瘀血近似，但以血虚明显，多见于慢性、长期哮喘者。常见有当归芍药散、当归四逆汤等方治疗。若病久病虚常现里虚寒证，即太阴病，常见苓甘五味姜辛夏汤等方证。若饮郁化热，常呈上热下寒而为半表半里阴证，即厥阴病，治多用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。金殿春［20］采用当归四逆汤合三拗汤治疗胃型哮喘18例，显效12例，有效5例，无效1例，总有效率为94.4%。