以消化道表现为首发症状的2例垂体瘤的诊断分析

张大伟

吉林省珲春市医院消化科，吉林 珲春 133300

病例1:安某，男，78岁，因乏力、纳差、全身不适1个月入院。患者于入院前1个月无诱因出现乏力、纳差，并全身不适，伴有嗳气、腹胀，无胸闷、胸痛，于我院及外院检查，曾按“胆囊炎”、“冠心病”，予对症治疗后病情无明显好转。为系统诊治来我院，门诊以“胆囊炎”收入院。查体:血压85/55mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音清，无啰音，心率50次/分，律齐，心音钝，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。脑CT显示:双侧额顶部硬膜下可见新月形水样密度，相应部脑沟略加深，双侧脑室前角略变钝，中线结构居中，提示待查硬膜下积液。胸片:双肺中下野纹理增强、紊乱、模糊，见有少许小片状阴影，双肺门不大，肋膈角锐利，心脏影未见异常，提示双肺下肺炎。上消化道钡透显示:食道透视未见异常，胃呈牛角型，位置正常，无潴留液，张力正常，胃壁柔软，粘膜纹规整，幽门通畅，余部未见异常，十二指肠球部呈三角形，未见龛影及充盈缺损，眶部未见异常，口服钡透2小时后钡端已达结肠肝曲，小肠内钡剂分布欠均匀。心电图:窦性心律，I度房室传导阻滞，心肌缺血，不正常心电图。消化系超声:肝脏各径线正常，轮廓清晰，包膜欠光滑，实质回声较增粗，分布不均匀，血管纹理不清晰，肝右叶可见直径约6mm的强回声光团，后方声影不明显，肝左叶可见直径约4mm的无回声暗区，形状规则。门静脉主干内径小于13mm，肝内、外胆管均未见扩张，胆总管小于8mm。胆囊大小约80×36mm，壁欠光滑，厚约4mm，胆囊腔内未见异常。胰腺大小正常，内部回声较均匀，胰管未见扩张。脾脏大小正常，实质回声较均匀。腹腔内未见积液。心脏彩超提示:左室舒张功能减退。尿常规:扁平上皮5－6个/HPF。生化:尿素氮2.93mmol/L、肌 酐 85.3umol/L、 钾 4.08mmol/L、 钠129.0mmol/L、氯92.0mmol/L、钙2.24mmol/L、二氧化碳结合力24.6mmol/L。乙肝五项:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗体、乙肝核心抗体阳性，乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原阴性，丙肝抗体IgG阴性，甲型肝炎抗体IgM阴性。血常规、便常规、肝功、血脂、乙肝病毒定量、甲胎蛋白均正常。感染科会诊:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗体、乙肝核心抗体阳性，考虑为乙肝病毒携带状态，可不予特殊处理。脑外科会诊:病史同前，查体:神情语明，GCS 15分，头颅大小如常，头皮无触痛，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻唇沟无偏斜，伸舌居中，无颈强，四肢肌力V级，未引出病理反射。结合头部CT，初步诊断为双侧硬膜下积液。建议定期复查头部CT，无特殊治疗。临床诊断为慢性胆囊炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，肺炎，双侧硬膜下积液，予抗炎、利胆、扩冠、抗心律失常、对症治疗。治疗后患者仍食欲不振，恶心、乏力，症状无缓解。查体同前。追问病史，发现患者上述症状在近2个月内出现，且血压偏低，极度乏力、懒言少动，考虑是否存在甲状腺功能减退或者肾上腺皮质功能减退。拟先做甲状腺功能检查，再查肾上腺功能减退相关化验。甲状腺功能回报:游离T3 2—1pg/ml，游离T4 0.7pg/ml，超敏促甲状腺素 0.25uIU/mL。内分泌科会诊后考虑不能除外继发性甲状腺功能减退，建议查脑垂体核磁共振，明确有无垂体病变。脑垂体MRI:鞍上池内可见不均匀略长T2信号及T1呈低混杂信号占位病变，T2MI矢状位垂体窝解剖结构显示不清，各脑实质未见异常信号改变。双侧额部硬膜下腔增宽，脑室系统可，中线居中。提示:垂体窝 (鞍上池)内占位性病变－垂体腺瘤可能性大。后记:患者在查垂体功能六项检查，眼底、视野检查，并明确诊断为脑垂体瘤。但因患者无视野缺损，且口服激素替代治疗后症状明显好转，未行手术治疗。2个月后患者在解放军总医院行手术治疗，术后病理发现为小细胞肺癌、脑垂体转移，并转入山东万杰医院行质子刀治疗。

病例2:金某，男，47岁，因间断恶心、呕吐1年，加重1周入院。患者从1年前无明显诱因出现间断恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射样，并曾因“低钠血症”、“低氯血症”在我院住院治疗，对症治疗后好转。平素仍有间断恶心，并口服“多潘立酮”等药，具体不详，症状无缓解。并出现乏力、间断上腹部不适，无反酸、嗳气、腹胀、呕血、黑便，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰、咳血，无多食、多尿、头痛、头晕。入院前1周症状加重，伴食欲减退，偶有腹痛，呈间断性隐痛。门诊胃镜检查提示“胃扭转、食管下段粘膜充血水肿、糜烂”，患者自觉腹痛加重，呈持续性，性质同前。为系统治疗入院，门诊检查后以“反流性食管炎”、“低钠血症”、“低氯血症”收入院。查体:神志清楚，语言流利，巩膜无黄染，腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肾上腺CT:双侧肾上腺扫描未见异常。胸片显示两肺、心脏、膈肌未见异常。上消化道钡透显示:食道透视未见异常，胃呈钩型，胃底与胃体部位置较正常旋转，偏右前，胃窦与十二指肠位置如常，粘膜尚可，脾区可见结肠影，小肠蠕动异常。提示:待查胃扭转，脾区综合征，小肠功能未见异常。心电图显示:窦性心动过缓，I°房室传导阻滞，不正常心电图。胃镜显示进境后发现胃腔扭转，找幽门困难，反复进境后勉强找到幽门，到十二指肠球部，球后进入困难，胃粘膜及十二指肠所见粘膜未见异常，食管下段粘膜略充血水肿糜烂。生化:尿素氮 3.36mmol/L、肌酐 79.7umol/L、钾 3.93mmol/L、钠108.0mmol/L、氯80.0mmol/L、钙2.21 mmol/L、二氧化碳结合力22.6 mmol/L。2日后复查生化:尿素氮2.64mmol/L、肌酐 83.1umol/L、钾 3.29mmol/L、钠 108.0mmol/L、氯80.0mmol/L、钙2.06 mmol/L、二氧化碳结合力31.6 mmol/L。血糖:2.15 mmol/L。乙肝五项:乙肝表面抗原、乙肝肝炎e抗体、乙肝核心抗体阳性，乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原均阴性，丙肝抗体IgG阴性，甲型肝炎抗体IgM阴性。血常规、肝功、血脂、甲胎蛋白、血淀粉酶、尿常规未见异常。5天后再次复查生化尿素氮2.96mmol/L、肌酐 63.7umol/L、钾 4.15mmol/L、钠 109.0mmol/L、氯89.0mmol/L、钙1.93 mmol/L、二氧化碳结合力21.0 mmol/L。5日后复查血糖5.3mmol/L。乙肝病毒定量 小于1.0×103拷贝/毫升。借阅7个月前病志，各项检查报告如下:腹部CT提示:肝脾未见异常，慢性胆囊炎，胰腺CT未见异常，双肾未见异常。颅脑CT扫描未见异常。腹部拍片显示:结肠脾曲明显扩张，并见小液平面，可见小肠扩张，提示待查肠梗阻，结合临床。上消化道钡透显示:待查胃扭转、排空可，2小时后复查钡透剂堆积下腹部，未到结肠，腹透可见结肠脾曲明显扩张，可见液平面，提示:待查胃扭转，待查肠梗阻，结合临床。肠镜:未见异常。生化:尿素氮1.65mmol/L、肌酐 70.6umol/L、钾3.74mmol/L、钠115.0mmol/L、氯80mmol/L、钙1.89 mmol/L、二氧化碳结合力23.8 mmol/L。末梢血象、血常规未见异常。患者两次住院辅助检查均显示严重的低钠血症、低氯血症，且钡透显示为胃扭转、脾区综合征。考虑:患者离子紊乱及胃扭转，是否为频繁呕吐所致，还应注意查找呕吐的病因。请内分泌科会诊后，内分泌科主任考虑为:①肾上腺皮质功能减退;②甲状腺功能减退，建议查皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲状腺功能五项。患者要求转院，并转入吉大三院。后记:患者转入吉大三院，明确诊断为脑垂体瘤，并手术治疗。术后两年随访患者未再发生恶心、呕吐。

讨论:消化道症状 (如腹痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐、反酸、烧心、反酸、厌食等)多由上消化道疾病或功能异常所致，涉及的疾病众多，包括功能性和器质性疾病，前者即为功能性消化不良，后者主要为胃肠道疾病、肝胆胰疾病、全身性疾病的上消化道表现等［1］。全身疾病包括:糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺功能亢进、肾上腺功能不全、肾功能不全、风湿病、缺血性心脏病、心功能不全、腹腔肿瘤等［1］。如果我们在诊疗过程中发现症状不典型或者按现有诊断治疗效果不佳时，医疗工作者应该警惕是否存在全身性疾病，并完善相关检查。

第1例患者以低代谢症候群为主要表现，第2例以恶心、呕吐、离子紊乱为主要表现，均无头痛、视野缺损、肢体活动不灵等神经系统症状。患者隐匿起病，且多次门诊就诊、相关科室会诊，并多次进行相关检查。在第1例患者早期诊疗过程中，医生未注意患者的低代谢症候群，第2例患者的早期诊疗过程中，医生诊断局限于消化道疾病，且未对严重的电解质紊乱的病因引起重视，简单的认为电解质紊乱为呕吐所致。所以此类患者应注意详细询问病史，在不能排除器质性病变前，不能轻率考虑为功能性病变或仅满足现有诊断。应注意从非特异性临床表现中寻找内分泌功能紊乱和内分泌疾病的诊断线索［2］。注意诊断是否与症状完全符合，治疗后症状是否完全缓解。

完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断，但是轻症不典型患者因缺乏症状和 (或)体征，早期识别并非易事，必须配合实验室检查才能早期诊断，早期防治［2］。建议临床医师应重视引起消化道症状的全身疾病，提高诊断率，缩短患者的诊疗时间，减少患者的痛苦。

［1］于皆平，沈志祥.实用消化病学 (第二版).北京:科学出版社，2007.

［2］陆再英，钟南山.内科学(第7版).