高血压脑出血75例手术治疗影响因素的分析

俞成男

吉林省珲春市医院神经外科，吉林 珲春 133300

高血压脑出血75例手术治疗影响因素的分析

俞成男

吉林省珲春市医院神经外科，吉林 珲春 133300

目的:总结高血压脑出血救治经验。方法:分析75例高血压脑出血病人的治疗资料，探讨小骨窗、开颅血肿清除术及血肿处钻孔引流术疗效。结果:血肿量70～80ml以上、血压27kPa以上、年龄70岁以上组中死亡率12%，以开颅血肿清除组中再出血占8%，钻孔引流术疗效满意，操作简便。结论:应采取个体化治疗方案，正确选择术式和时机，中等量血肿 (20～50ml)以小骨窗或钻孔引流术适合于基层医院。

脑出血;高血压;手术方法与时机;疗效

高血压性脑出血的外科手术治疗临床上已经很重视，其中头部CT像对手术治疗最有指导意义，现将我们对75例高血压脑出血患者进行手术治疗的效果进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文75例中，男49例，女26例，年龄33～78岁，60岁以上37例，51～60岁28例，发病至入院时间6小时之内51例，有明显的高血压病史者63例，占85%，入院时均符合高血压病的临床表现。

1.2 临床表现 本组病例的发病原因与劳累、饮酒、生气及精神紧张有关。6小时内昏迷患者45例中死亡9例，意识清楚者无1例死亡，收缩压27kPa以上33例中死亡6例，肺内感染死亡3例，瞳孔改变41例中死亡5例，因血压波动而再出血6例。

1.3 CT表现 基底池和鞍上池受压、显示不清8例，基底节区出血48例中破入脑室5例，其余均在大脑半球皮质下及各脑叶内。出血量均在30ml以上，80ml以上中死亡6例，基底节区出血，中线结构移位超过1.5cm以上者死亡5例。

1.4 手术方法 发病至手术时间6小时以内27例，血肿钻孔引流术38例，其余行小骨窗或开颅血肿清除术。

2 讨论

高血压脑出血死亡率高，预后不良。脑血肿形成时直接造成局部神经细胞损伤并压迫周围组织，造成脑组织缺血、缺氧、产生血肿的分解产物，使血肿周围脑组织水肿逐渐加重，所以出血量的大小、部位、手术时机、术后再出血等因素都影响病人的预后。

2.1 瞳孔、血肿部位 发病后早期出现瞳孔变化，提示脑干的受累，如两瞳孔不等大，瞳孔变形，瞳孔散大，对光反射消失者，死亡率极高。高血压脑出血大部分发生于大脑基底节区，血肿直接推压颞叶沟回崁入天幕缘压迫动眼神经而出现瞳孔变化，表明脑干网状结构和生命中枢将由此产生严重的损伤，随时威胁患者的生命。所以瞳孔的变化是评估病人预后的重要因素，尤其用脱水剂后瞳孔能回复者应尽快进行手术，大多数病人预后良好。

2.2 中线结构 中线结构的移位使丘脑下部及脑干等重要的神经组织受挤压而脑组织缺血、缺氧逐渐加重，可出现生命体征功能紊乱。众所周知，如果神经组织遭受长时间严重的损伤后，即使手术清除血肿，其脑损伤的病理过程仍有进展而预后差。我们75例资料说明，对于脑出血患者瞳孔有变化并头部CT像中线结构移位1～1.5cm者尽早手术清除血肿，大多数病人能得到较好的康复。

2.3 手术时机 通常认为脑出血在出血后20～30分钟内基本形成血肿，3小时内血肿继续扩大的患者占30%，6小时后则降为17%，24h为0［1］，出血6～7小时后由于血肿的占位和分解产物的毒性作用，使血肿周围的正常脑组织继发性损伤，此时病人多数由于烦躁、呕吐等能促使颅内压增高，也可能促使血肿进一步增大而病情加重。当然血肿量增多，对脑组织的损伤越大，脑缺氧、缺氧逐渐加重可形成不可逆的恶性循环。如果能及早地清除血肿，预后效果肯定满意，否则预后较差。因此我们认为在产生血肿的分解产物及血肿周围脑组织水肿发生之前，尽快清除大部分血肿，可以减少病死率和病残率。

2.4 再出血 脑出血开颅术后再出血的原因主要来自于高血压病本身。文献报道随着年龄的增长高血压病人的脑动脉末梢支上有许多粟粒状微型动脉瘤［2］，这些动脉瘤在血压突然升高时破裂出血。但是开颅脑内血肿清除后降低颅内压，微动脉瘤失去了原有脑组织的支撑作用，增加再出血的危险性。其次长期高血压患者其脑组织小动脉壁透明变性、纤维化、粥样硬化，使动脉发硬变脆，缺乏弹性，易于破裂出血。在以上病理变化的基础上出现手术后再出血常归咎于术中止血不完善并与术后血压波动有关。所以术中充分暴露术野，有利于止血操作，把血肿中心只吸除出血总量的60% ～70%［3］，不强求彻底清除血肿，以免增加止血难度和再出血。所以术中必须止血可靠，术后防止病人躁动，绝对保持血压稳定，一旦出现再出血，根据出血量和占位效应，决定再次手术治疗。

综上所述，高血压脑出血治疗的关键是不失时机的清除血肿，阻断颅压增高的恶性循环，最大限度恢复神经功能，所以必须以病人的临床表现、辅助检查资料等制定个体化治疗方案，不能实施一个固定的术式，必要时超早期施术，脑出血6～24h内手术可以减少再出血。

［1］葛朝莉.锥颅血肿抽吸治疗高血压性脑基底核出血的疗效分析［J］.中国脑血管病杂志，2004，1:497.

［2］陈牺光.高血压脑出血治疗新技术［M］.辽宁:辽宁科学技术出版社，1994，18.

［3］王忠诚.神经外科学 ［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998，5:688.

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