多西他赛药液外渗的防治策略

李 玲 张 鑫 张 丽

1.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830000;2.新疆医科大学护理学院，新疆 乌鲁木齐 830000;3.新疆石河子大学医学院，新疆 石河子 832000

静脉输注化疗是治疗恶性肿瘤的三大主要手段之一，近年来随着多西他赛这种紫杉类新型抗癌药物的临床广泛应用，临床实践操作中外渗的发生率也有逐步的攀升[1]，但是由于该化疗药物对血管具有毒性刺激和极强的刺激性，一旦出现外渗，易导致行多周期化疗的部分患者无法顺利完成全程治疗，这一现象已日益引起医患的共同关注。

1 药物作用机理

多西他赛是半合成紫杉类抗肿瘤药物，其主要机制是通过与小管蛋白结合，促进微管蛋白装配成微管，同时抑制其解聚，从而抑制肿瘤细胞的有丝分裂，使细胞周期同步化[2、3]。药物外渗的发生主要是由于化疗药物可对组织产生化学性刺激，引起化学性炎症，还可使组织形成水疱，同时病人血管质量较差也是不可忽视的一个因素。就目前临床上常用的多西他赛来说，外渗后可引起局部皮肤红肿、发黑、坏死等反应，具体发生的原因是由于该药为高渗性溶液，致使其易渗入皮下间隙，导致局部浓度过高 (而且水溶液呈酸性，直接对血管有一定刺激)，pH值改变引起静脉或毛细血管痉挛，局部供血减少，导致组织缺血、缺氧，进而导致外渗及静脉炎的发生[4]。

2 外渗后的主要临床表现

药物引起局部皮肤红肿、疼痛、烧灼感，皮肤出现大片水疱，表皮剥脱坏死;同时可发生不同程度的静脉炎[5]反应。0级：没有症状;1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛;2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿;3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉;4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出。

3 血管外渗原因分析

3.1 药物本身因素

多数学者[6]认为大多数化疗药物及生物碱制剂，呈酸性或碱性，对血管刺激性较强，促使患者可发生不同程度的化学性静脉炎和药物外渗，其损伤程度与药物的浓度、渗透压、酸碱度及药物本身的毒性作用有关;还有研究[7]提示与化疗药物引起血管内膜受累有关。

3.2 外界因素

外界物理因素包括环境温度、溶液中的微粒危害、液体输入量、速度、时间、压力、针尖对血管的刺激等;外界人为因素包括护理人员相关因素穿刺技术不精湛而引起渗漏、血管保护与选择不当、患者或家属对输注过程中的异常情况警惕性不高、护理人员责任心不强、违规操作等。

4 综合预防对策

4.1 选择良好静脉通路

最好避开选择关节部位，选择较粗、大、弹性好、回流通畅的血管，易固定和便于观察的部位进行静脉穿刺，一般选前臂最容易穿刺的大静脉[8、9]，有条件的患者尽可能应用静脉留置套管针或经外周静脉穿刺中心静脉置管 (peripherally inserted central catheter，PICC)。郑海燕[10]等对以头皮钢针、静脉留置针和PICC管3种不同的方式穿刺外周静脉化疗对静脉炎发生率的影响，发现PICC管可以有效地预防静脉炎和外渗 (χ2=48.71，P＜0.05)，故应作为刺激性化疗药物的首选穿刺方法以避免化疗药物对周围血管的刺激。避免在有皮下血管或淋巴索的部位上的静脉选择穿刺点。如曾做过放射治疗的肢体、有A-V瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位均不宜实施静脉穿刺;避免在24h内被穿刺过静脉的穿刺点下方重新穿刺，以免化疗药物从前一次穿刺点外渗。

4.2 提高静脉穿刺、拔针和固定水平

穿刺技巧：进针时针头直接在血管上面与血管平行，快速进针，要不断试抽回血，以检查针头是否仍在血管内，这样会造成静脉的完整性并导致破损[11]，进而药物外溢于组织内而发生坏死。静脉穿刺针头应固定稳妥，但应注意。有资料[12]表明，如果在3条胶布以上再加一条胶布，其输液外渗的危险度就增加43.49%，故固定胶布条数不宜过多。

按压技巧：切忌使用在按压针头时拔针，应采用无痛拔针法，先拔针后按压。有研究提示鱼际按压法皮下淤血的发生比指压法少[13]，宜瞩患者用对侧手的大鱼际按压针眼及上方皮肤，沿血管纵行按压。

按压的时间：按压针眼的时间与发生皮下淤血有密切关系，正常人一般出血时间是1～3min，凝血时间为2～8 min，所以在临床工作中，拔针后按压针眼的时间至少要3min以上，避免血管内药液从穿刺孔外渗。

4.3 提高医护人员的责任心

首先应准确配制药液并及时使用，输注多西他赛时加强护理人员的巡视观察，注意掌握剂量和滴速，每15～30min巡视1次病室，主动询问患者主诉，尤其是老年患者和痛温觉不灵敏和不配合的患者更应该严密观察有无肿胀、漏出，必要时在床旁进行监护，直至化疗药物使用结束。另外既往研究表明[14]多西他赛的外渗可引起局部迟发性静脉炎及皮肤反应的表现，并多在输液毕5～7d发生，所以对进行多西他赛化疗患者的出院指导也是不容忽视的一方面。

5 外渗的处理

5.1 外渗局部的一般处理

输注时疑有或发生化疗药物外渗，常规处理包括首先立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针，局部使用生理盐水+地塞米松+利多卡因作多处皮下注射，范围须大于渗漏区域，或遵医嘱选用相应的拮抗剂。除常规处理外，目前临床上尚无较统一理想的治疗规范。匡大林[15]报道欧莱凝胶软膏 (通用名：复方七叶皂苷钠凝胶)外涂加硫酸镁与地塞米松注射液湿敷，能获得显著效果。吴碧兰[12]等经临床研究后认为用人血白蛋白外涂患处，吸收5min后，再配合功率为15～20W微波照射也可获较理想的疗效，但均病例数较少，应用大规模人群疗效尚需大样本病例来求证。此外冷敷可使毛细血管收缩，减少药液向周围组织扩散，建议尽量不作热敷。

5.2 静脉炎的处理

一旦发生静脉炎的局部血管禁止静注，患处勿受压。戴菊琴[16]经研究发现25%硫酸镁联合2%利多卡因局部湿敷可明显降低化疗性低静脉炎的发生率和减轻静脉炎的程度。也有学者[17、18]提出“喜疗妥”或“如意金黄散”外可能迅速穿透皮肤，促进水肿与血肿的吸收，使用该药物外敷，能迅速缓解疼痛和压迫感，对皮肤无刺激，耐受性良好。维生素B12一定程度上可促进受损皮肤黏膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复、再生，同时鼓励患者多做肢体活动，对改善血液循环促进静脉炎的恢复均有一定的帮助。

6 小结

综上所述，对于多西他赛注射液外渗及静脉炎的防治，要求我们医护人员要有高度的责任心和熟练的业务技能，谙知化疗药物外渗的特点，在临床工作中细心观察，只要及早发现和及时处理，就可做到减轻或预防不良反应的发生。

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[14]王守慧，付春梅.多西他赛类药物引起延迟性静脉炎护理.临床护理杂志 [J]，2009，8(2)：43-44.

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