外科治疗延迟性脾破裂的临床探讨

叶应强

武警湖北总队医院急诊科，湖北武汉 430061

延迟性脾破裂(Delayed Rupture of Spleen，DSR)是脾脏创伤性破裂的其他类型，占整个脾脏创伤发生例数的15%～20%[1]。DSR的病情较为隐匿，且疾病变化和发展过程非常迅速，容易导致疾病的误诊发生。流行病学调查研究发现，DSR的死亡率和并发症明显高于一般的脾破裂，是脾脏损伤中危险性极大、疾病后果非常严重的疾病。因此对该院2007年2月—2011年2月门诊收治的18例延迟性脾破裂患者进行研究，拟总结外科诊断治疗延迟性脾破裂的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

18例延迟性脾破裂患者均为该院门诊行外科治疗病人，其中男l4例，女4例，平均年龄为(38.2±7.4)岁。从脾脏受到损伤一直到出现出血临床症状的时间均超过48h。经询问病史，有明确脾脏受伤史15例，3例无明确的脾脏受伤史。脾脏受到损伤后到出血前有7例在外院或本院就诊。调查结果显示18例患者出血量在1000～2500mL范围内，5例患者在治疗中行输血治疗，输血量在400～1000mL范围内。

1.2 临床表现和诊断

12例患者表现为左上腹胀痛不适;向左肩呈放灼痛者5例。疼痛有明显缓解期表现者2例,延迟性脾破裂时主要表现为突然剧烈的腹痛不适4例,腹部隐痛逐渐发展至胀痛者6例。有休克临床症状和表现者12例。腹膜刺激征阳性者7例,腹部有移动性浊音表现者8例。B超检查显示脾脏有低回声区、脾包膜不完整、液性暗区等表现者10例。CT检查发现脾脏有破裂。术前所有患者腹腔穿刺发现抽得不凝血而确诊为DSR。

1.3 外科治疗方法

本组15例行脾脏切除术治疗，3例行脾脏部分切除术治疗，术中术后所有患者均未出现严重不良反应及并发症。

2 结果

18例延迟性脾破裂患者经手术治疗均痊愈，所有患者随访时间为6个月～2年，恢复情况良好，未出现并发症。

3 讨论

DRS的病情较为隐匿，易导致疾病的误诊发生。流行病学调查研究发现，DSR的死亡率和并发症明显高于一般的脾破裂，是危险性极大、疾病后果非常严重的疾病。其又被称之为继发性脾破裂、隐匿性脾破裂和脾包膜下破裂，是指脾脏收到损伤48h后才出现出血等临床症状的脾破裂类型。其发病机制有以下几点[2]：①约有半数的患者最初主要是脾脏包膜下出现破裂，然后脾脏包膜再出现破裂而表现为出血临床症状。②部分患者首先为完全性脾脏破裂，但局部产生的血凝块与周围组织脏器发生明显的粘连现象，最终导致血肿的产生，经再次外伤作用以后，脾脏继续发生出血。③部分患者脾脏开始的破裂程度较轻微，且出血速度较为缓慢，持续较长时间后出现内出血临床症状。

DSR患者的特点是既往均存在不同程度的腹部外伤史，受到损伤以后可表现为腹部隐痛不适，程度较轻微，如患者不加重视或者在医院就医时因临床症状缺乏特征性而极易误诊为一般类型的腹部外伤疾病。经过48h～14d的疾病隐匿期后，患者才会出现显著的腹部临床症状和体征，严重者甚至还伴随着重度的贫血和早期休克等临床症状[3]。因此，当存在以下情况时应排除DSR的可能性：①既往有腹部或左季肋等部位的外伤史。②有腹痛-缓解期-再次出现腹痛并且加剧缓解期在2d以上。③患者左上腹有明显的压痛，并且体格检查可发现有浊音区(BaHanee)，位置较固定。④腹穿检查时可以抽出不发生凝固的血液，或者予以腹腔灌洗后的灌洗液检查结果显示>1.0×105RBC/mL，均可证实患者腹腔内存在明显的出血现象。⑤患者既往无明显的出血诱发原因，X线检查结果示患者的左膈肌明显升高或活动受到明显的限制，检查结果示胃底或胃体部位有明显的充盈缺损表现(lodmer三联征)。⑥在脾脏不同部位行B超检查可探及到低回声区、液性暗区等影像学表现，CT检查结果显示脾脏裂伤及腹腔积血非常精确[4]。

当DRS确诊以后应立即采取手术方法进行治疗，传统的手术方法主要为脾脏切除术。因为此疾病的起病至受伤的时间较长，脾脏包膜与实质之间常有明显的分离和剥脱现象，脾脏的裂口中央部位常有较多的凝血块，因而难以彻底清除干净和止血处理，此外局部组织还有显著的水肿和粘连现象，从而使得脾脏的缝合和修补过程十分困难[5－6]。此外其他研究结果显示，DRS常为脾脏包膜下的破裂，即使脾脏的破裂程度严重而难以保留时，这种浅薄的裂伤比一般的脾脏裂伤易于进行修补或者部分脾脏切除。针对DRS采取脾脏切除治疗还是行脾脏保留手术方法进行治疗，应根据患者的脾脏损伤严重程度和脾脏受到损伤的具体时间来予以确定。如果患者脾脏受到损伤的时间短，损伤程度轻微，仅为轻、中度脾脏裂伤，且脾脏周围的组织粘连和腹腔内污染程度轻微，不存在其他的脏器组织合并损伤情况，应积极的选择保脾手术进行治疗。而如果患者的病情严重，脾脏出现广泛性的裂伤或粉碎破裂情况，腹腔内污染程度严重则应行脾切除术进行治疗[7]。

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