婴儿不典型结核性脑膜炎5例误诊分析

周晓文 张 伟

山东大学齐鲁儿童医院，山东济南 370100

婴儿不典型结核性脑膜炎早期临床表现不典型，易误诊误治，现将5例婴儿不典型结核性脑膜炎报道如下。

1 临床资料

病例 1：男，7个月，因“间断性发热20 d，精神差 14 d，惊厥 1次”收入院。20 d前出现发热，体温最高38.9℃，在当地医院治疗，口服退热剂可下降至正常，但3~4 h后易复升。14 d前出现精神差，反应欠佳，在当地医院住院化验脑脊液显示：潘氏试验（+），糖 1.5 mmol/L，氯化物 114 mmol/L，蛋白定量 1.41 g/L，细胞计数18×106/L，多核细胞0.69，单核细胞 0.51，诊断为“化脓性脑膜炎”，先后给予“头孢曲松钠、万古霉素、美洛培南、氟康唑、甘露醇”等药物治疗14 d，疗效欠佳。入院前1 d出现惊厥1次。无肺结核接触史，出生后接种过卡介苗，家中无结核病史，家住农村。查体：神志不清，精神反应欠佳，呼吸略促。左上肢见卡疤，前囟张力高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿，右外耳道见少许黄色分泌物，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征（-）。四肢肌张力高，双侧巴氏征（+）。辅助检查：血常规：WBC8.43×109/L，N 56.3%、L 33%；血沉 55 mm/L；脑脊液常规：蛋白 2 102.3 mg/L，糖 0.8 mmol/L、氯化物 110 mmol/L。 细胞计数 0.006×109/l,多核细胞6，分叶核细胞0；脑脊液抗酸染色涂片未见细菌生长，脑脊液培养无细菌生长；胸部正位片示双肺纹理增多、紊乱、模糊，提示肺炎；PPD试验阴性。头颅CT：脑室系统扩大以幕上脑室扩大明显，双侧侧脑室前后角及颞角圆钝，周围脑白质见对称性斑片状低密度影，边缘欠清，诊断：脑积水。头颅MRI：①脑膜炎并幕上梗阻性脑积水，②双侧乳突炎症。入院后按化脓性脑膜炎治疗1周，病情无好转趋势。患儿神志不清，右侧面肌瘫痪表现，哭时口角向左侧歪斜，鼻唇沟向左侧歪斜，脑脊液结核PCR阳性，据患儿脑脊液糖、氯化物降低，蛋白升高，血沉增快，头颅CT及头颅MRI显示脑积水，故诊断：结核性脑膜炎并脑积水，转结核病医院治疗。

病例 2：男，11个月，因“发热 15 d，惊厥 7 d”入院，于外院诊断为“化脓性脑膜炎”，治疗2周，曾静点地塞米松、头孢曲松钠，无结核病接触史，生后接种过卡介苗，家住农村。入院查体：神志昏迷状，面色苍黄，呼吸平稳。左上肢见卡疤，前囟平坦、紧张，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征（-），双侧巴氏征（+）。 辅助检查：血常规：WBC 14.94×109/L，N 59%，L 30%；脑脊液常规：蛋白（+），糖 1.9 mmol/L，氯化物95 mmol/L，蛋白 1 573 mg/L，细胞计数 200×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18；脑脊液细菌涂片、抗酸染色涂片未查到细菌，培养无细菌生长；胸部正位片无异常；PPD试验阴性；胸部CT示右肺上叶及段可见团片状实变影，逐向右侧肺门，内可见点状高密度钙化影，右侧肺门影增浓，其内见多个点状钙化影；头颅CT示梗阻性脑积水，双侧基底节可见高密度钙化影；脑脊液结核PCR阳性。诊断：结核性脑膜炎。家长因个人原因，要求放弃治疗，自动出院。

病例 3：男，10个月，因“发热 7 d，昏迷 3 d，抽搐 4次”收入院，7 d前无诱因出现发热，体温38~39℃，伴寒战。入院前3 d突然抽搐，持续20 min，抽搐后言语不清，在当地医院诊断为“病毒性脑膜炎”，给予降颅压、抗炎治疗3 d，热不退，间断抽搐3次，意识障碍。无结核接触史，家住农村。入院查体：浅昏迷状，左侧上肢见卡疤，双侧球结膜水肿，双侧瞳孔不等大 ，左D-4 mm，右D-3 mm，左侧眼睛不闭合，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，颈部抵抗感阳性，布氏征、克氏征（-），双侧巴氏征（+）。辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，N 60%，L 40%；脑脊液常规：潘氏试验（+），细胞计数 15×106/L，糖 1.4 mmol/L，氯化物 108 mmol/L，蛋白1.2 g/L；脑脊液涂片检查、抗酸染色涂片未查到细菌；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性；胸部CT示肺炎；头颅CT示梗阻性脑积水。诊断：结核性脑膜炎，转结核病医院治疗。

病例4：女，12月，因“发热、咳嗽5 d”入院，入院前 3月反复咳嗽，于当地医院诊断为“支气管肺炎”，曾用过激素、抗生素等药物，无结核接触史，生后接种过卡介苗，家住农村。查体：神志不清，刺激后有反应，呼吸平稳，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征（-），双侧巴氏征（+）。 辅助检查：血常规：WBC 18.6×109/L，N 69%，L 31%；胸部CT示双肺野见模糊片状影及结节影，肺门影增浓，心缘模糊；脑脊液常规：蛋白（+），细胞计数 300×109/L，中性细胞 0.65，淋巴细胞 0.35，蛋白 2 353 mg/L，糖 1.7 mmol/L，氯化物 102 mmol/L；脑脊液抗酸染色、涂片检菌未查到细菌；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性。诊断：结核性脑膜炎，转结核病医院治疗。

病例5，男，7个月，因“发热 5 d，抽搐 3次”入院，于入院前 4月因“肺炎”住院治疗，胸片示右上肺大片状模糊阴影，在当地治疗10 d，肺部病变无改变，未再治疗。入院前1月出现抽搐，当地查血钙低，予补钙后无抽搐发作，无结核接触史，生后接种过卡介苗，家中无结核病人，家住农村。查体：神志不清，面色苍黄，球结膜水肿，左侧上肢见卡疤，前囟饱满，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈部有抵抗，布氏征（-），克氏征（-），双侧巴氏征（+）。辅助检查：脑脊液常规：蛋白1 210 mg/L，糖1.5 mmol/L，氯化物109 mmol/L，细胞计数 200×109/L，多核 0.79，单核 0.21，；脑脊液抗酸染色、涂片检菌未查到细菌，培养无细菌生长；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性；胸部正位片：右肺上野大片状模糊阴影；头颅CT示梗阻性脑积水。诊断：结核性脑膜炎，因治疗效果欠佳，家长放弃治疗，自动出院。

2 讨论

结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜脑实质所引起的炎症，多见于5岁以下小儿,感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人传播以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月~1年内发病。早期症状不典型可表现为食欲差、逐渐消瘦睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时病情会逐渐加重甚至出现高热抽搐、昏迷甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。

典型结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。

婴儿不典型结核性脑膜炎主要与患儿脑脊液改变不典型，脑脊液抗酸染色及培养阳性率低，无可靠结核接触史，PPD及结核抗体阳性率低，头颅CT或MR非特异性表现有关。因此，为避免误诊，早期确诊，对于首次脑脊液检查异常，考虑中枢神经系统感染的患儿，应注意以下几点：①反复询问病史，尤其是结核接触史，对其父母及密切接触者进行胸片及PPD检查。②及时复查腰穿，动态观察脑脊液的变化。虽然有报道[1]各期结脑病例的脑脊液异常率和细胞分类在统计学上无差异，提示脑脊液检查并不能区分病程。但本组观察提示在未给予正规抗结核治疗前，随病程发展，结脑脑脊液蛋白增高比较显著，故临床按病毒性脑炎或化脓性脑膜炎治疗1周左右，应及时复查脑脊液，不见好转甚至恶化者应考虑结脑。另外，有报道[2-3]脑脊液细胞数正常也不能轻易否定结脑的可能，因少数患儿虽细胞数正常，但糖和(或)氯化物降低，或蛋白增高，最后确诊为结脑。脑脊液抗酸染色或培养找到结核杆菌是诊断结脑的金标准，但阳性率很低，故不能因为脑脊液中未找到结核杆菌而放弃诊断，应反复多次进行检查。③头颅CT或MR有脑室扩大、脑积水等表现，或有其他非特异性改变而无合理解释者也应怀疑结脑，头颅CT平扫往往不能了解脑基底池改变及脑实质内病灶的性质，故必要时应进行增强扫描，或做头颅MRI检查。④PPD是诊断结核病的重要手段，PPD或结核抗体阳性者，特别是血和脑脊液结核抗体同时阳性者应考虑结脑。但本组PPD和结核抗体阳性率较低，可能与试剂、激素应用或病情有关。对PPD阴性的患儿，可加大PPD浓度复试，或待病情好转后重做PPD试验。

本组5例患儿均来自农村，虽然接种过卡介苗，但不能排除结脑可能。因此，对不明原因发热、头痛、抽搐、精神萎糜的患儿，尤其是农村或流动人口子女，要考虑结脑的可能，应密切观察病情变化，常规进行PPD、结核抗体及胸片检查，及时检查脑脊液及头颅CT以助结脑诊断。

[1]李俊.小儿结核性脑膜炎42例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（9）：1434－1435.

[2]胡佳，张家堂，郎森阳，蒲传强.结核性脑膜炎167例脑脊液分析[J]，解放军医学杂志，2010，35（5）：580－583.

[3]易建，周瑜，梅元武.结核性脑膜炎脑脊液分析的临床意义[J]，微循环学杂志，2009，19（3）：47－48.