音乐疗法对脑卒中上肢运动功能恢复的研究进展①

李晁金子，张通,2，刘丽旭,2

音乐疗法对脑卒中上肢运动功能恢复的研究进展①

李晁金子1，张通1,2，刘丽旭1,2

改善脑卒中后肢体运动功能的方法是目前研究的热点，目前针对上肢及手部运动功能的有效方法较少。音乐疗法是目前新的康复治疗技术之一，本文对音乐疗法在脑卒中患者上肢运动功能恢复的影响、评价方法及机制方面进行阐述。

音乐疗法；脑卒中；上肢；综述

脑卒中是一种具有较高发病率、病死率及致残率的疾病，特别是脑卒中所致偏侧肢体运动功能障碍。据统计，发病后1周内经急救存活的患者中，有73%～86%出现偏瘫或单瘫，其中上肢及手部运动功能障碍严重影响如穿衣、进食、修饰、书写等日常生活能力，进而影响患者的生存质量[1]。因此，卒中后偏瘫肢体的恢复成为一个亟待解决的问题。目前针对上肢及手部运动功能恢复的有效方法较少。本文对音乐疗法对脑卒中患者上肢运动功能恢复的作用及机制进行综述。

1 音乐疗法

音乐治病历史悠久，但音乐疗法作为一种系统的治疗方法，音乐治疗学作为一门完整的现代学科，于20世纪中期在美国兴起。目前，北美、南美、欧洲、澳大利亚及亚洲的一些国家都开展了各种形式的音乐治疗。我国的音乐治疗已在精神病的康复治疗、音乐电疗、儿童脑瘫及精神发育迟滞的矫治、心理治疗、心身疾病的辅助治疗、围手术期疼痛缓解等领域取得一定成果[2-3]。

音乐疗法可分为被动性音乐疗法、主动性音乐疗法和综合性音乐疗法。被动性音乐疗法是目前国内外音乐治疗的主要方法，又叫做音乐欣赏疗法，是让患者感受音乐，在欣赏音乐的过程中，通过音乐的旋律、节奏、和声、乐音等因素影响人的神经系统，发挥治疗作用。主动性音乐疗法是指利用乐器进行主动训练来提高患者的肢体功能。综合性音乐疗法指结合被动感受音乐与主动参与乐器训练，目前使用得很少。

2 音乐疗法对脑卒中上肢运动功能恢复的影响

目前音乐治疗的研究主要集中于被动感受式音乐治疗，对主动音乐治疗的研究相对较少[4]。在脑卒中康复方面的应用主要集中于缓解焦虑抑郁情绪、失语症、认知障碍等方面，在卒中后肢体运动功能康复方面的研究较少，针对上肢运动功能康复的研究更少，需要进一步研究。Bradt发现有节律的听觉刺激可改善卒中患者步行时上下肢协调能力[5]。刘艳萍等使用被动感受音乐干预结合运动疗法对脑卒中后痉挛性瘫痪的患者进行研究，治疗组与对照组均行常规药物治疗，治疗组增加运动疗法和音乐干预，结果发现治疗1个月后被动感受音乐干预结合运动疗法可改善脑卒中后痉挛性瘫痪患者的运动功能，降低肌张力[6]。

Schneider等选择64例中度运动功能障碍且无音乐基础患者随机分为2组，试验组32例接受常规康复训练与音乐治疗，对照组30例仅接受传统康复训练，音乐训练从单音开始，逐渐增加到顺序弹奏8个音至20首不同的曲子，重复训练，每次30 min，持续3周，结果显示患者的粗大运动及精细运动均改善，表现在运动速度、精确性、流畅性及日常活动能力明显改善[7]。另外研究者用15个电极记录训练前后敲击电子琴和电子鼓单音脑电波变化，发现试验组较对照组有更广泛联络区。进一步采用26个电极片记录，观察脑电图(EEG)事件相关去同步/同步(ERD/ERS)，要求试验者每3～5秒主动移动食指敲击电子琴键或移动整个上肢敲击电子鼓，每一记录道持续5 min，结果发现试验组治疗后β节律于-500 ms～500 ms范围更明显降低，即相关皮层明显联系增多，尤其敲鼓组更明显，从而认为音乐训练可引导运动系统可塑性改变。但是，目前仍需要更大样本观察音乐治疗对卒中后患侧上肢运动功能恢复程度、运动扩大范围及在现实环境中的治疗效果。

3 评价音乐疗法对脑卒中上肢运动功能恢复的作用

目前主动性音乐疗法中评价上肢运动功能分为量表和电生理技术二类。常用量表有Brunnstrom偏瘫六阶段分级法、Fugl-Meyer运动评定法等上肢功能评定部分、简易上肢功能检查(STEF)、动作活动日志/运动活动记录表(MAL)、Wolf运动功能量表(WMFT)、脑卒中上肢机能检查(MFT)、Carroll上肢功能试验(UEFT)、上肢运动评估试验(ARA)、组块测试(Box and Block Test,BBT)、九洞板试验(Nine Hole Pegboard Test,9HPT)等[8-11]，部分量表同样适用于强制性运动疗法等其他康复治疗技术。另外，随着科技进步，如功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机断层扫描(PET)、运动诱发电位、脑磁图、EEG等电生理技术也应用于音乐治疗后运动功能的评价。

有学者认为对于评价整体上肢粗大运动功能可选择Brunnstrom偏瘫六阶段分级法、Fugl-Meyer评定法等已经过信度与效度检验并广泛应用的方法，缺点是分级较粗；对于精细运动功能可选择上田敏评定法、简易上肢功能检查、Wolf运动功能实验、上肢运动评估试验、ARA检查等[12-15]，缺点是适用范围相对较窄；对于需要定性定量可选择fMRI、脑磁图、运动诱发电位、MIDI-piano软件分析仪[16-19]等，缺点是较费时及成本较高。

4 音乐疗法对脑卒中上肢运动功能恢复的机制

音乐训练由两部分组成，即重复运动与音乐的影响。目前已有文献支持音乐治疗可以改善部分脑卒中患者肢体粗大及精细运动，但促进功能恢复的具体机制还不完全清楚，其基础理论建立于神经系统可塑性。

4.1 听觉-运动整合 音乐治疗过程中，音乐以声音的方式进入大脑，提高运动皮层兴奋性，促进神经系统重组。此外每一次运动都伴随着听觉反馈，连续信息促进运动的形成。音调的变化与节律可以帮助患肢复杂运动模式的形成。Bauman等用fMRI对比长期进行密集乐器训练的钢琴家与无音乐基础者的大脑皮层结构，认为参与听觉-运动联系的皮质区域不仅可被有声钢琴训练激活，也可被无声钢琴训练及单听音乐激活，但激活区域的范围大小与有声音乐训练的强度有关[25]。作者认为，钢琴家或无音乐基础者经高强度音乐训练可激活运动前区皮层背侧(PMd)及前运动辅助皮层(preSMA)；次级运动区的激活提示信息直接或间接从听觉皮层传递至运动皮层。听觉信息经过次级及(或)初级运动皮层调节运动执行，调节后的信息可再次传递至次级听觉皮层进行反馈，其中参与听觉及运动的次级或更高级区域为整合的主要范围。

4.2 听觉-视觉整合[20-21]听觉-视觉通路理论认为，各种声音均可不同程度激活视觉皮质活动，视觉信息也可反馈至听觉皮层，从而增加多种感觉整合。Neufeld利用fMRI发现非语言性声音如弦乐或纯音可激活更多的左顶叶下回区(IPC)，这一区域被认为与多种感觉整合，尤其是听觉-视觉整合、注意力等有关。Bizley等研究雪貂及灵长类动物大脑皮层，发现视觉-听觉通路有如下传递方式：视觉区17、18区激活听觉核心区(初级听觉皮层A1，听觉前区AAF)；上薛氏区皮层(SSY)，顶叶后部尾端皮层(PPc)激活大部分背前侧区(ADF)及腹前侧区(AVF)；20a，20b视觉区激活听觉带后侧PPF区及顶叶后部尾端皮层(PSF)；视觉区19、21区传递少量信息至听觉皮层各区。接受视觉及听觉两种感觉刺激的5区(A1、AAF、PPF、PSF、ADF)皮质神经元比单一听觉或视觉刺激激活的更明显并可获得更多关于运动位置的信息，其中从ADF区传递的信息明显较其他皮层多，从而可调控运动执行。

4.3 听觉-感觉整合[22]Altenmüller采用EEG记录皮层电活动，发现音乐训练后的皮质重组区不仅仅限于皮质运动区，而且在听觉区、听觉-感觉运动区有重组。多数卒中患者存在本体感觉受损，外部的声音反馈可弥补这一不足。音乐通过听觉-感觉反馈辅助运动形成，增加皮质间联系，从而激活更广泛的运动皮层。研究者发现，音乐家听或表演熟练曲目时，对侧运动皮层及初级听觉区激活；钢琴初学者经过每天2 h、每周5 d的训练，皮质区扩大。这些与习得性运动技能相关的可塑性改变出现在练习开始后的几分钟内。作者认为，听觉运动整合与镜像神经元有关，执行手部运动或听与运动节律一致的声音时，此神经元激活。

4.4 兴趣与熟悉性[23]Pereira让受试者听不同类型的音乐(熟悉喜爱的音乐、熟悉不喜爱的音乐、不熟悉喜爱的音乐、不熟悉不喜爱的音乐)，用fMRI记录不同激活区并对比后发现，与情感相关的边缘叶及其周围联系对熟悉的音乐激活区更广泛，小部分扣带回和额叶、颞叶包括运动皮层和Broca区，对喜欢的音乐激活区更广泛。因此兴趣与熟悉性在功能恢复的过程中也是一个关键因素。

5 问题与展望

目前仍需要更大样本观察音乐治疗对卒中后患侧上肢运动功能恢复程度、运动扩大范围及在现实环境中的治疗效果。对于实施程序，评价方法，乐器选择方面仍需要进一步的研究。另外有文献提出偏瘫后手功能的恢复较慢，有36%的患者发病后6个月时仍无功能。而手部功能直接与患者日常生活能力及生活质量密切相关，因此改善手部运动功能的研究亟需进行[24]。

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Music Therapy for Upper Limbs Motor Function of Stroke Patients(review)

LI Chao-jin-zi,ZHANG Tong,LIU Li-xu.Department of Neurological Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Capital Medical University,Beijing 100068,China

Currently,much attention was paied for improving upper limbs motor function after stroke,however effective methods are lacked.Music therapy is a kind of new rehabilitation technology.This article discussed the influence,the evaluation method and mechanism of music therapy on stroke patients with upper limbs motor dysfunction.

music therapy;stroke;upper limbs;review

[本文著录格式]李晁金子，张通，刘丽旭.音乐疗法对脑卒中上肢运动功能恢复的研究进展[J].中国康复理论与实践,2012,18(6):521-523.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.007

中国康复研究中心科研项目(2011-7)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科，北京市100068。作者简介：李晁金子(1986-)，女，陕西西安市人，硕士研究生，主要研究方向：神经康复。通讯作者：张通。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0521-03

2012-03-02

2012-03-16)

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